預(yù)防醫(yī)學(xué)/確定病因和疾病因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)
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病因推斷不能單憑經(jīng)驗(yàn)主義的武斷，也不是憑空作“邏輯”游戲，而需有豐富的流行病學(xué)研究資料，有時(shí)亦需參考臨床、病理及基礎(chǔ)學(xué)科研究的結(jié)果，進(jìn)行科學(xué)的概括、分析和判斷。一般采用下列幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量：
目錄 |
一、聯(lián)系強(qiáng)度（strength of association）
聯(lián)系強(qiáng)度常以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）來(lái)表示。相對(duì)危險(xiǎn)度越大，該聯(lián)系有因果關(guān)系的可能性亦越大。吸煙與肺癌的聯(lián)系強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于吸煙與冠心病的聯(lián)系，前者的相對(duì)危險(xiǎn)度為9～10倍；而后者僅約2倍。吸煙與其他任何一種疾病之間的聯(lián)系沒(méi)有象吸煙與肺癌那么顯著；而肺癌與任何一種環(huán)境因素之間的聯(lián)系又沒(méi)有象肺癌與吸煙那么顯著，說(shuō)明吸煙與肺癌兩者的聯(lián)系特別顯著。假如調(diào)查設(shè)計(jì)與分析都正確，且其相對(duì)危險(xiǎn)度高于3～4倍時(shí)，按一般經(jīng)驗(yàn)是很難用混雜或偏倚來(lái)解釋的，即兩者之間存在因果聯(lián)系。
二、聯(lián)系的一致性（consistancy of association）
某種疾病在人群、時(shí)間、空間的分布與研究因素在三間中的分布相一致，提示兩者可能有因果聯(lián)系。例如人群中肺癌死亡率的上升與市場(chǎng)上煙草及紙煙的消耗量上升相一致。如果兩者的分布有分歧、或顛倒就削弱甚至否定因果聯(lián)系的假設(shè)。其次，某種疾病與某種因素之間的聯(lián)系，在不同地區(qū)、由不同的作者進(jìn)行研究均能獲得同樣或類(lèi)似的結(jié)果，這是非常有意義的，亦是病因推斷中一個(gè)很重要的標(biāo)準(zhǔn)。例如吸煙與肺癌的聯(lián)系，已進(jìn)行30余次病例對(duì)照研究和7次以上的定群研究，雖然各次調(diào)查由不同作者，在不同的地區(qū)，采用不同的研究方法，但其結(jié)論均認(rèn)為吸煙與肺癌有聯(lián)系，不可能在這么多次調(diào)查中其聯(lián)系的成立均是由某種偏倚所造成的。當(dāng)一種聯(lián)系在另一地區(qū)調(diào)查時(shí)，因未獲得相同的結(jié)果而不能輕易給以否定，應(yīng)作進(jìn)一步調(diào)查與分析。例如Pott在倫敦觀察到在煙囪里掃煙灰的工人與患陰囊皮膚癌有聯(lián)系，但在英國(guó)的利茲（Leeds）不能獲得類(lèi)似的結(jié)果，經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩地區(qū)燃料的化學(xué)成分及燃燒情況不完全相同，其獲得結(jié)論不一致也是可以解釋的。
三、聯(lián)系的時(shí)間順序（time sequence of association）
從時(shí)間順序來(lái)說(shuō)總是“因先于果”不能逆轉(zhuǎn)，此為因果聯(lián)系中的一個(gè)必要條件。急性疾病比較容易判斷，例如食物中毒，因食用被細(xì)菌或毒素污染的食物后而發(fā)病。但有時(shí)因與果的時(shí)間先后不明顯，如潛伏期很長(zhǎng)的疾?。ㄈ?a href="/w/%E8%82%BF%E7%98%A4" title="腫瘤">腫瘤、心血管疾病等），在發(fā)病前暴露于危險(xiǎn)因素不能一一說(shuō)出，且也不能肯定其與疾病的關(guān)系。例如現(xiàn)況調(diào)查及病例對(duì)照研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)高血壓的患者血液中往往伴有較高水平的膽固醇。其“因”與“果”在同一時(shí)間測(cè)得，故孰是因孰是果往往難以肯定。定群研究方法能確定時(shí)間的先后，故能判斷因果聯(lián)系。雖然“因”先于“果”是絕對(duì)必需的，但僅僅時(shí)間先后一項(xiàng)對(duì)因果聯(lián)系來(lái)說(shuō)是一個(gè)薄弱的證據(jù)。在先者也并不一定是后者之因，例如“蛙鳴而燕至”雖然年年如此，但蛙鳴永遠(yuǎn)也不能成為燕至之因，此兩者是虛假聯(lián)系。
四、劑量-反應(yīng)聯(lián)系（dose-responserelationship）
當(dāng)研究因素可以定量或能分級(jí)時(shí)，該因素量的變化能影響人群發(fā)病率的變動(dòng)，此兩者存在因果聯(lián)系的可能性較大。例如肺癌死亡率隨著每天吸煙支數(shù)的增加而上升，此結(jié)果比吸煙者的死亡率高于不吸煙者的簡(jiǎn)單結(jié)論又增添更大的說(shuō)服力。如果吸煙少者死亡率高，而吸煙多者死亡率低，那就大大地削弱了兩者之間的聯(lián)系。從Doll和Hill調(diào)查吸煙與肺癌關(guān)系的資料可見(jiàn)（表32-1），肺癌患者與對(duì)照組吸煙人數(shù)的比例以及比值比（OR），其聯(lián)系存在內(nèi)部的一致性。此表又顯示肺癌患者與吸煙量之間有一個(gè)逐步遞增現(xiàn)象，即均朝著同一方向聯(lián)系。資料又顯示，肺癌組比對(duì)照組開(kāi)始吸煙的年齡早，中途戒煙者的比例少。這些資料均無(wú)矛盾，而是相互一致，更有力地提示吸煙與肺癌之間的聯(lián)系似有一定的生物學(xué)意義。
表32-1 肺癌患者與對(duì)照組吸煙情況的比較
| 組別 | 不吸煙組人數(shù) | 發(fā)病前的十年內(nèi)吸煙組人數(shù) | ||||
| ＜5支 | 5～14支 | 15～24支 | 25～49支 | ＞50支 | ||
| 1,357個(gè)男性患肺癌者 | 7 | 55 | 489 | 475 | 293 | 38 |
| 1,357個(gè)男性對(duì)照（患者其他病者） | 61 | 129 | 570 | 431 | 154 | 12 |
| 上二項(xiàng)比例 | 1:9 | 1:2 | 1:1 | 1:1 | 1:0.5 | 1:0.3 |
| 各組與不吸煙之“對(duì)角乘積比” | 1 | 55×61/7×129=3.7 | 489×61/7×570=7.5 | 475×61/7×431=9.6 | 293×61/7×154=16.6 | 38×61/7×12=27.6 |
五、聯(lián)系特異性（specificity of association）
某種疾病僅與某務(wù)虛因素有聯(lián)系而與其他因素?zé)o關(guān)，這種聯(lián)系是特異的。例如傳染病與其病原體之間的聯(lián)系是特異的。孕婦在孕早期感染風(fēng)疹病毒，其分娩的新生兒常用先天性白內(nèi)障。早年這類(lèi)報(bào)告較多，但均未證明孕婦患風(fēng)疹是胎兒畸形之因，后又發(fā)現(xiàn)僅在妊娠初二個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹病毒才能導(dǎo)致胎兒發(fā)生這類(lèi)畸形，這個(gè)特異性就大大地加強(qiáng)了兩者的因果聯(lián)系。由一種因素引起多種疾病、或由多種因素導(dǎo)致一種疾病的情況下，其聯(lián)系的特異性往往不明顯。
聯(lián)系的特異性常常與聯(lián)系強(qiáng)度有關(guān)。例如吸煙與肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為12.9，而吸煙與其他疾病的相對(duì)危險(xiǎn)度均在2以下。總之一個(gè)具有特異性的聯(lián)系，能使病因假設(shè)更易被人們所接受，若特異性不明顯也不能立即否定因果關(guān)系的存在，應(yīng)將問(wèn)題的各方面再作進(jìn)一步調(diào)查，可能找到某些特殊因素。
六、聯(lián)系合理性（coherence of association）
某因素與某疾病之間存在因果聯(lián)系，并可用生物學(xué)知識(shí)來(lái)加以解釋?zhuān)囱灾欣怼Ｎ鼰熍c肺癌聯(lián)系的生物學(xué)解釋至今尚未完全搞清，但有些事實(shí)已為人知，例如吸煙者支氣管上皮組織有病理變化，發(fā)現(xiàn)吸煙與支氣管上皮細(xì)胞的鱗狀化有聯(lián)系，進(jìn)而又發(fā)現(xiàn)與支氣管上皮細(xì)胞的鱗狀癌變有關(guān)，而與肺部的腺癌無(wú)關(guān)，這些事實(shí)與病理學(xué)的發(fā)現(xiàn)相吻合。近來(lái)對(duì)肺癌因素的研究集中在能使多環(huán)芳烴進(jìn)行代謝的酶 芳烴羥化酶AHH（arylhydrocarbon hydroxylase）方面，此酶能從肺臟的世噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞中分離到。多環(huán)芳烴經(jīng)過(guò)此酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)橛?a href="/w/%E8%87%B4%E7%99%8C%E4%BD%9C%E7%94%A8" title="致癌作用">致癌作用的產(chǎn)物。其存在和量的多少是細(xì)胞對(duì)多環(huán)芳烴敏感性的主要決定因素。此酶的活性力在各個(gè)個(gè)體間差異較大，且與遺傳亦有關(guān)，故吸煙人發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性大小不一。亦有報(bào)道在香煙的煙霧及焦油里證實(shí)有苯并（a）芘、砷、一氧化碳等化學(xué)致癌物。亦有作者用犬作試驗(yàn)，采用氣管插管法使犬吸入卷煙的煙霧，其后引起支氣管原位癌或癌前病變。以上各種資料均闡明吸煙是導(dǎo)致肺癌的一個(gè)主要病因，言之有理。
綜上述，病因探索程序大致如圖32-2所示。
圖32-2 聯(lián)系與因果關(guān)系圖
在研究因果聯(lián)系時(shí)，首先要注意資料的質(zhì)量和數(shù)量上有無(wú)偏倚；樣本是否有代表性，是否夠大；觀察組與對(duì)照組必須具有可比性。應(yīng)盡量控制混雜因素的干擾，防止產(chǎn)生人為的虛假聯(lián)系及間接聯(lián)系。因果聯(lián)系是以成組的人群作為研究對(duì)象，個(gè)別材料不能作為下結(jié)論的依據(jù)。與主觀相逆的陰性結(jié)果不可忽視，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查研究。實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果能大大進(jìn)加強(qiáng)分析的論證。陰性結(jié)果不能作為否定流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的證據(jù)。不可把動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果外推及人，但動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果對(duì)進(jìn)一步深入研究有極大的啟發(fā)和推動(dòng)作用。因果聯(lián)系的建立必須通過(guò)實(shí)踐，多方面的檢驗(yàn)與驗(yàn)證。
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