舟骨骨折
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舟狀骨骨折(fractures of scaphoid)占腕骨骨折的71.2%，多在舟狀骨腰部發(fā)生，占舟狀骨骨折的70%，舟骨結(jié)節(jié)及舟骨近端骨折各占10%～15%。骨折線先自掌、尺側(cè)開始，后達(dá)背外側(cè)。多見于年輕人，兒童罕見。舟狀骨骨折同時(shí)有其他腕骨骨折及脫位時(shí)，預(yù)后不佳。
舟骨大部分為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，只有舟骨結(jié)節(jié)和腰的背外側(cè)部有骨質(zhì)裸露，滋養(yǎng)血管由此進(jìn)入骨內(nèi)并向四周分支供血。舟骨近側(cè)2/3～3/4的血液來自腰部入骨的血管，遠(yuǎn)側(cè)1/4～1/3則舟骨結(jié)節(jié)入骨的血管滋養(yǎng)。由腰入骨并向近極逆行供血的血管可因腰部骨折而損傷斷裂，導(dǎo)致近側(cè)骨折段發(fā)生缺血壞死。
目錄 |
舟骨骨折的病因
(一)發(fā)病原因
多為間接暴力所致，亦有直接暴力所致，但較少。
(二)發(fā)病機(jī)制
主要為跌倒時(shí)手掌著地、人向前傾、前臂內(nèi)旋，以致應(yīng)力直接撞擊舟狀骨，并受阻于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。加之掌側(cè)橈腕韌帶的壓應(yīng)力，如果造成外力集中在舟狀骨處，從而引起骨折。此外，如舟狀骨遭受直接暴力撞擊，亦可出現(xiàn)骨折，但較少見。
舟骨骨折的癥狀
舟骨骨折多見于青壯年男性，出現(xiàn)腕部腫脹，特別是腕背橈側(cè)。鼻咽窩變淺，舟骨結(jié)節(jié)處及鼻咽窩有明顯壓痛，縱向推壓拇指可引起疼痛。
根據(jù)X線片上所顯示骨折線的部位不同，一般分為以下3種類型(圖1)。
1.結(jié)節(jié)部骨折 指骨折線位于手舟骨遠(yuǎn)端結(jié)節(jié)處，多有韌帶附著，基本上屬撕裂性骨折，臨床上較為少見。因血供豐富，故愈合較快。
2.腰部骨折 最多見，該處血供較差，越靠近近端越差，愈合時(shí)間多在3個(gè)月以上，約有1/3病例可形成骨不愈合的后果。
3.近端骨折 該處一旦骨折，血供幾乎完全中斷，此處為最不易愈合的部位。骨折后的骨不愈合及無菌性壞死率高達(dá)60%以上(圖2)。
上述分類較為簡便，亦有人將腰部骨折 再分為遠(yuǎn)端骨折及中段骨折。
外傷史，局部腫脹、疼痛、鼻咽壓痛明顯，X線檢查可顯示骨折，必要時(shí)CT檢查可兩周后再拍X線片。
舟骨骨折的診斷
舟骨骨折的檢查化驗(yàn)
疑有骨折者應(yīng)拍攝正位、側(cè)位、舟骨位、前后和后前斜位X線片，大多數(shù)骨折可以顯示出來。不完全骨折其骨折線可能顯示不清或不顯示，容易造成漏診。對(duì)于局部癥狀明顯者，應(yīng)先按骨折處理，用石膏固定2周后再拍片復(fù)查，可能會(huì)因骨折處骨質(zhì)吸收，能顯示出骨折線。亦可及早行CT檢查。
舟骨骨折的并發(fā)癥
有多種，如近側(cè)骨折段壞死、骨折不愈合、延遲愈合、背向成角畸形愈合和創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎等。上述并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)也可并存，治療難度大，遺留癥狀重，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。
1.近側(cè)骨折段壞死 發(fā)生率30%～40%。多源于近側(cè)1/3骨折，但有時(shí)也見于手術(shù)之后。X線片可見近側(cè)骨折段密度明顯高于遠(yuǎn)側(cè)骨折段及其他腕骨。如果尚未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可行切開復(fù)位、植骨(或游離骨塊移植或肌骨瓣移植)和內(nèi)固定。經(jīng)此處理后壞死骨段可望重新建立血液循環(huán)，與遠(yuǎn)側(cè)骨折段愈合。有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，可行近排腕骨切除、關(guān)節(jié)融合等手術(shù)。
2.骨折不愈合 原因較多。診治延誤、骨折移位、骨內(nèi)外血管損傷等均可導(dǎo)致骨折不愈合。臨床所見不愈合，大多為診治延誤所致。統(tǒng)計(jì)骨折不愈合率很難做到準(zhǔn)確無誤，因?yàn)樵S多病人癥狀輕微，不曾到醫(yī)院診治，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
骨折不愈合可致腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛、運(yùn)動(dòng)受限和握力下降。X線片檢查可見骨折間隙加寬、斷端硬化、附近骨質(zhì)囊性變、骨折背向成角移位及腕關(guān)節(jié)背伸不穩(wěn)定。骨折斷端可有假關(guān)節(jié)活動(dòng)，遠(yuǎn)、近側(cè)骨折段對(duì)應(yīng)關(guān)系隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而隨時(shí)改變。晚期可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。需要注意的是，關(guān)節(jié)損傷程度與臨床表現(xiàn)不平行。損傷嚴(yán)重者，癥狀未必明顯;癥狀突出者，未必?fù)p傷嚴(yán)重。骨折穩(wěn)定又無關(guān)節(jié)炎者，盡管存在硬化和囊性變，但常沒有或者只有輕微的臨床癥狀，不一定立即治療。但應(yīng)向病人闡明，不愈合最終會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，時(shí)間早晚與關(guān)節(jié)使用程度有關(guān)。
舟骨骨折的預(yù)防和治療方法
(一)治療
舟骨骨折的治療視骨折的類型而定：
新鮮無移位的穩(wěn)定性骨折，通常勿需復(fù)位，一般以拇人字管型石膏固定即可。即于腕關(guān)節(jié)背伸30°、拇指對(duì)掌位，石膏遠(yuǎn)端至2～5指的掌指關(guān)節(jié)，拇指則至指間關(guān)節(jié)，石膏近端至肘關(guān)節(jié)下方。固定時(shí)間依骨折部位不同而異，舟骨結(jié)節(jié)及其遠(yuǎn)端骨折血供較好，需固定6～8周;舟骨腰部和體部骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊血供較差，所需固定時(shí)間較長，可能需要固定3個(gè)月或更長。
新鮮不穩(wěn)定性骨折，即骨折有側(cè)方和成角移位者，應(yīng)首先采用手法復(fù)位。在縱向?qū)範(fàn)恳?，用手指按壓骨折遠(yuǎn)、近端使之復(fù)位。應(yīng)用長臂拇人字管型石膏固定，石膏管型的近端延伸至肘關(guān)節(jié)上方，以便更好地限制肘部及前臂的活動(dòng)，減少小關(guān)節(jié)韌帶的張力。固定6周后可更換短臂管型石膏繼續(xù)固定直至骨折愈合。對(duì)于難以維持其位置穩(wěn)定者，可考慮手法復(fù)位后閉合穿針做內(nèi)固定，再予以管型石膏固定。對(duì)閉合復(fù)位失敗者，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。但在術(shù)中應(yīng)盡量減少剝離對(duì)骨折端血供的進(jìn)一步破壞。內(nèi)固定的方法很多，Herbert釘較為常用(圖3)。對(duì)陳舊性舟骨骨折、延遲愈合或不愈合者，可行植骨術(shù)。
(二)預(yù)后
舟骨近端骨折由于血運(yùn)差，常并發(fā)骨不愈，預(yù)后差。
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