致死性哮喘
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定義
致死性哮喘是重癥哮喘的延續(xù)和發(fā)展，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）定義的致死性哮喘是哮喘嚴(yán)重惡化并伴有1項(xiàng)以下情況：（1）呼吸暫停；（2）需要機(jī)械輔助通氣；（3）高碳酸血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪aCO2>50mmHg，或呼吸性酸中毒pH<7.30；（4）死亡。但需要排除合并其他嚴(yán)重急性疾病，比如心臟病等。從危險(xiǎn)因素、病理以及預(yù)后等多方面分析，致死性哮喘與難治性哮喘、糖皮質(zhì)激素抵抗性哮喘、糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘或脆性哮喘等很多特殊類型哮喘都存在交叉。
易感因素
致死性哮喘患者往往哮喘癥狀控制較差，具有以下特點(diǎn)的患者容易出現(xiàn)致死性哮喘：（1）既往有嚴(yán)重危機(jī)生命的哮喘發(fā)作史，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞苤委煟唬?）哮喘發(fā)作伴有呼吸性酸中毒；（3）口服糖皮質(zhì)激素時(shí)仍因哮喘發(fā)作住院2次以上；（4）曾有2次哮喘時(shí)伴發(fā)縱膈氣腫或氣胸；（5）需要使用3類或以上哮喘治療藥物的；（6）每月使用2支以上速效β2激動(dòng)劑；（7）治療不規(guī)則，尤其是持續(xù)性哮喘的患者僅僅依賴β受體激動(dòng)劑，而不使用糖皮質(zhì)激素的；（8）依從性差的患者；（9）社會(huì)家庭矛盾導(dǎo)致存在抑郁等不良心理情緒的患者。
分型
通過(guò)對(duì)哮喘死亡病例進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，致死性哮喘有2種類型：緩慢持續(xù)型和突發(fā)急進(jìn)型。
1、緩慢持續(xù)型（致死性哮喘1型） 多為慢性哮喘患者，發(fā)作開始時(shí)病情未必嚴(yán)重，輕中度哮喘占50%，男性患者居多，因患者對(duì)哮喘癥狀的低感知以及家庭忽視患者癥狀的嚴(yán)重性，或治療措施不當(dāng)（長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用β受體激動(dòng)劑、突然停用糖皮質(zhì)激素），患者長(zhǎng)時(shí)間處于哮喘持續(xù)狀態(tài)，在數(shù)日內(nèi)死亡于呼吸衰竭和各種并發(fā)癥。
2、突發(fā)急進(jìn)型（致死性哮喘2型） 突然發(fā)作嚴(yán)重的氣道阻塞，迅速出現(xiàn)昏迷、呼衰、甚至窒息，從發(fā)作到死亡0.5-3小時(shí)，甚至更短。
據(jù)統(tǒng)計(jì)1型致死性哮喘占約80%-90%，2型致死性哮喘約占10%-20%（見圖）
病因及病理機(jī)制
致死性哮喘的病因較復(fù)雜，可能有如下幾種：呼吸道病毒感染、過(guò)敏源、體力活動(dòng)、應(yīng)激等，尚有報(bào)道服用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起致死性哮喘發(fā)作的病例，可能系這類解熱鎮(zhèn)痛藥抑制了前列腺素的合成，使得花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成白三烯，后者可以引起支氣管平滑肌強(qiáng)烈而持久的收縮所致。
目前致死性哮喘的病理機(jī)制仍不清楚，在對(duì)哮喘致死者進(jìn)行的病理檢查發(fā)現(xiàn)，突發(fā)致死者氣道內(nèi)粘膜下中性粒細(xì)胞比緩慢型要明顯，發(fā)病至死亡間隔時(shí)間越長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞數(shù)目越少，而嗜酸性粒細(xì)胞越多，因此認(rèn)為突發(fā)致死哮喘患者的氣道炎癥反應(yīng)主要是以中性粒細(xì)胞為介導(dǎo)的，氣道狹窄發(fā)展更快、更嚴(yán)重，無(wú)足夠時(shí)間發(fā)展為慢性炎癥，其致死原因主要通過(guò)神經(jīng)機(jī)制，神經(jīng)敏感性增高而導(dǎo)致突然氣道閉塞窒息。因?yàn)橥话l(fā)致死性哮喘常在毫無(wú)預(yù)兆的情況下突然發(fā)生嚴(yán)重的氣道阻塞，不少患者來(lái)不及就醫(yī)就迅速昏迷甚至至死，故死亡的原因和機(jī)制尚待研究。也有人認(rèn)為系過(guò)敏引起的特異性超敏反應(yīng)，患者多為過(guò)敏體質(zhì)，氣道處于高敏狀態(tài)，遇到特異過(guò)敏源或其他刺激后，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的氣管、支氣管、咽喉部痙攣水腫，上呼吸道突然鼻塞而死亡。國(guó)內(nèi)戰(zhàn)海濤等曾報(bào)道致死性哮喘一例認(rèn)為氣道阻塞以嚴(yán)重痙攣為主，聽診為“沉默肺”，給予氣管插管球囊輔助通氣，手按球囊阻力十分大，猶如向暖水袋內(nèi)打氣一樣，給予腎上腺素后很快氣道痙攣改善，自主呼吸恢復(fù)，來(lái)得急去得快，更加印證了氣道痙攣水腫假說(shuō)。
治療
哮喘病人急性發(fā)作習(xí)慣給予靜脈激素治療，但致死性哮喘未必對(duì)此有較好反應(yīng)，相反，可能適得其反，但吸入激素可能效果佳。目前這并無(wú)定論。常規(guī)治療哮喘的手段都可以用來(lái)治療致死性哮喘，比如支氣管擴(kuò)張劑、激素、抗白三烯類藥物，尚可酌情靜脈使用鎂劑，呼吸機(jī)輔助呼吸是治療關(guān)鍵。由于致死性哮喘患發(fā)病率相對(duì)較低，而且臨床上大部分哮喘治療效果較好，因此致死性哮喘就診時(shí)更容易被忽略。
死亡原因
緩慢型從發(fā)病到死亡的時(shí)間較長(zhǎng)，其常見的死亡原因主要有以下幾種：1.嚴(yán)重呼吸衰竭：因?yàn)闅獾莱掷m(xù)痙攣、氣道管壁炎癥，細(xì)支氣管被黏液栓阻塞，導(dǎo)致氣體交換障礙和呼吸機(jī)疲勞，先表現(xiàn)為缺氧，然后激發(fā)CO2潴留，或嚴(yán)重的呼吸酸中毒合并代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可短期內(nèi)窒息死亡。2.嚴(yán)重的心律失常：缺氧、高CO2血癥、電解質(zhì)紊亂、過(guò)量的茶堿和β2受體激動(dòng)劑，可導(dǎo)致或誘發(fā)惡性心律失常而死亡。3.并發(fā)張力性氣胸、縱膈氣胸等導(dǎo)致心肺功能紊亂。
參考文獻(xiàn)與書籍
《支氣管哮喘：基礎(chǔ)與臨床》鐘南山主編
《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版教材
萬(wàn)歡英 沈霞芳 .致死性哮喘的病因與治療. 合理用藥
曾照龍 于紅 王佩 .布洛芬緩釋劑引起致死性哮喘發(fā)作. 藥物不良反應(yīng)雜志
戰(zhàn)海濤 張向?qū)?喬華 .致死性哮喘1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 個(gè)案報(bào)告
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