老年人原發(fā)性骨髓纖維化
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骨髓纖維化(myelofibrosis，MF)是一種骨髓增生性疾病，表現(xiàn)為骨髓彌漫性纖維組織增生，常伴有髓外造血，主要在脾臟，其次為肝臟和淋巴結(jié)。典型臨床表現(xiàn)為幼粒-幼紅細(xì)胞性貧血和脾臟顯著腫大以及不同程度的骨質(zhì)硬化。
MF有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性MF有明顯的原因，主要有CML、MDS、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌及彌漫性結(jié)核病等，而原發(fā)性MF病因不明。
目錄 |
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的病因
(一)發(fā)病原因
本病發(fā)病原因尚不清楚。
(二)發(fā)病機(jī)制
近來發(fā)現(xiàn)，骨髓內(nèi)纖維組織增多與血小板衍化生長因子(PDGF)及轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)有關(guān)，當(dāng)骨髓功能紊亂時，膠原纖維與巨核細(xì)胞及血小板接觸，促進(jìn)PDGF和TGF-β釋放，刺激纖維母細(xì)胞分裂、增生及Ⅲ型膠原的合成，骨髓中巨核細(xì)胞及其前期細(xì)胞明顯增多。纖維組織增生同時與骨髓增生活躍有關(guān)，因?yàn)樗粌H見于骨髓，也見于肝脾等髓外造血灶的周圍。目前認(rèn)為肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)髓樣化生并非骨髓纖維化的代償，而系骨髓增殖癥的表現(xiàn)。
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的癥狀
本病起病大多隱襲，進(jìn)展緩慢，開始多無癥狀或癥狀不典型，常因脾腫大而就診。主要癥狀為貧血及由脾大而引起的壓迫癥狀，如乏力、體重下降、食欲減退、低熱、出汗、骨痛以及左上腹不適等。少數(shù)可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。脾腫大，甚至巨脾是本病最顯著特征，質(zhì)多堅(jiān)硬，表現(xiàn)光滑，并無觸痛。1/2～3/4的患者同時伴有輕至中度的肝大，因肝及門靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門脈高壓癥。
MF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①脾明顯腫大;②外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞，病程中可有三系血細(xì)胞的增多或減少，有數(shù)量不一的淚滴狀紅細(xì)胞;③骨髓多次“干抽”或呈“增生低下”;④脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查示有髓外造血灶;⑤骨髓活檢示纖維組織明顯增生。由于CML、淋巴瘤、MDS、骨髓瘤以及播散性結(jié)核病、骨髓轉(zhuǎn)移癌等疾病常可引起繼發(fā)性骨髓纖維組織局部增生，應(yīng)與原發(fā)性MF鑒別。上述第5項(xiàng)加上其他任何2項(xiàng)，同時排除繼發(fā)性MF，診斷即可確立。
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的診斷
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的檢查化驗(yàn)
1.血象 正細(xì)胞正色素性貧血，血片中可出現(xiàn)少量幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞大小不等，有畸形，常見淚滴狀或橢圓形紅細(xì)胞。早期白細(xì)胞數(shù)升高或正常，一般在(10～20)×109/L，晚期白細(xì)胞數(shù)下降，70%的MF可見幼稚粒細(xì)胞，以中晚幼粒細(xì)胞為主，極少見原始和早幼粒細(xì)胞，粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性約70%患者增高。血小板數(shù)在早期增高，隨后逐漸減少，可見巨核細(xì)胞碎片和巨形血小板，血小板功能可異常。
2.骨髓象 由于纖維增生，骨髓穿刺困難且不易成功，常為“干抽”。在疾病早期，骨髓有核細(xì)胞，特別是粒系和巨核細(xì)胞增生，后期則增生低下。骨髓活檢可呈現(xiàn)下列典型病理變化：早期增生活躍伴輕度網(wǎng)狀纖維增生;中期為骨髓萎縮和網(wǎng)狀纖維化，晚期為網(wǎng)狀纖維化和骨質(zhì)硬化。
其他輔助檢：
1.肝、脾穿刺 示髓外造血。
2.X線檢查 30%～50%患者顯示骨質(zhì)硬化征象，多見于盆骨、椎骨、肋骨及骨近端，表現(xiàn)為骨密度增高、小梁變粗各模糊、有不規(guī)則透亮區(qū)及骨髓腔變小。
3.ECT掃描 顯示有效造血容積顯著減少。
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的鑒別診斷
本病須與下列病鑒別：
1.CML 巨脾、血中出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、骨髓有核細(xì)胞增生活躍的MF易與CML相混淆。但CML具備以下特征可資鑒別：①CML脾臟明顯腫大時，白細(xì)胞多>50×109/L。②血中的幼稚粒細(xì)胞比例較高。③中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分減低。④外周血的紅細(xì)胞及血小板的異形性不明顯，一般無淚滴樣紅細(xì)胞和畸形血小板。⑤即使CML晚期合并。MF，骨穿一般無“干抽”現(xiàn)象，骨髓切片中纖維組織增生也不像特發(fā)性MF那樣明顯，常呈局灶性或較輕。⑥脾穿刺物涂片中以成熟粒細(xì)胞為主，而MF則粒、紅、巨核系均增高。⑦CML病人Ph染色體和bcr/abl基因重組陽性。
2.骨髓轉(zhuǎn)移癌 常伴幼粒、幼紅細(xì)胞血象，可有貧血。一般病程短、脾腫大較輕，骨髓中可找到癌細(xì)胞，部分患者可找到原發(fā)病灶。有時癌癥轉(zhuǎn)移后可產(chǎn)生繼發(fā)性MF，但纖維化往往較局限。
3.多毛細(xì)胞白血病 多毛細(xì)胞白血病患者也有巨脾和貧血，骨髓穿刺也常呈“干抽”，未作深入檢查時，易與TMF混淆。但多毛細(xì)胞白血病有全血細(xì)胞減少，血液和骨髓中均有較多帶有纖毛的淋巴細(xì)胞。骨髓病理檢查多毛細(xì)胞多呈散在或簇狀分布，胞質(zhì)豐富、透明、胞核間距離寬，成“蜂窩狀”，網(wǎng)狀纖維少。外周血無淚滴樣紅細(xì)胞和畸形血小板。
4.再生障礙性貧血(AA) MF晚期發(fā)生全血細(xì)胞減少時需和AA鑒別。后者脾臟不腫大，血中無幼粒、幼紅細(xì)胞，紅細(xì)胞形態(tài)正常，骨髓活檢結(jié)果與MF明顯不同，AA有時骨髓可呈增生狀態(tài)，但絕無巨核細(xì)胞和纖維組織增生。
5.急性溶血性貧血 急性溶血性貧血時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以增高，外周血中出現(xiàn)不成熟粒細(xì)胞和幼紅細(xì)胞，脾臟可有輕度腫大。但急性溶血性貧血膽紅素和尿膽原升高。
6.真性紅細(xì)胞增多癥晚期 PV晚期有5%～15%病例與原發(fā)性骨髓纖維化的表現(xiàn)相同。不過，在此之前，有多年紅細(xì)胞增多的病史，和與之相關(guān)的特殊的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)發(fā)現(xiàn)。
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的并發(fā)癥
并發(fā)脾功能亢進(jìn)、感染、貧血、晚期出血、門脈高壓癥、心力衰竭、食道靜脈曲張破裂大出血。
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的預(yù)防和治療方法
老年人原發(fā)性骨髓纖維化的西醫(yī)治療
(一)治療
本病尚無特效療法，主要改善貧血及由巨脾引起的壓迫癥狀。MF早期如癥狀不明顯，一般無須特殊治療或僅行對癥處理。
1.輸血治療 中晚期患者貧血嚴(yán)重，可予輸紅細(xì)胞等治療，以改善貧血，提高生活質(zhì)量。
2.雄激素 雄激素可加速骨髓中幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，可以改善貧血。常用制劑為達(dá)那唑200～400mg，3次/d，或十一酸睪酮(安雄)50mg，1次/d。
3.糖皮質(zhì)激素 大劑量糖皮質(zhì)激素對改善MF合并的溶血性貧血有一定療效，病情穩(wěn)定后逐漸減量，用小劑量維持一定時間。
4.脾切除 由于切脾可改善癥狀，但可使肝迅速腫大，血小板增多，增加血栓形成可能性，因此，對本病脾切除應(yīng)慎重。切脾指征有：①脾腫大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受;②無法控制的溶血癥狀;③并發(fā)食道靜脈曲張破裂大出血;④有脾亢表現(xiàn)，輸血量日趨增多。
5.脾區(qū)照射 可減輕癥狀，但作用短暫。
6.化療 細(xì)胞毒藥物可以阻止造血祖細(xì)胞的異常增生和逆轉(zhuǎn)骨髓纖維化，應(yīng)盡早應(yīng)用。苯丁酸氮芥、白消安、羥基脲等，都可獲得一定療效。
7.干擾素 干擾素α具對抗PDGF的作用從而抑制骨髓中成纖維細(xì)胞的增殖，減輕骨髓纖維化。常用劑量300萬U，皮下注射， 1次/隔天，療程不短于3～6個月。
8.骨化三醇(1，25-(OH2)-Vit D3;羅鈣全) 可抑制巨核細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)髓細(xì)胞向單核及巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，0.5～2.5mg/d，部分患者有效。
(二)預(yù)后
本病患者長短差異及大，自數(shù)周至20年以上不等，平均5～7年。自然病程平均5～7年。約28%最終演變?yōu)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85" title="急性白血病">急性白血病。常見的死亡原因有感染(20%～60%)，心腦血管并發(fā)癥以及出血等。
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