老年人先天性心血管疾病
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先天性心血管疾病(congenital cardiovascular disease，CCD)簡稱先心病，是指胎兒心臟在母體內(nèi)發(fā)育存在缺陷或部分停頓所造成，出生后即有心臟血管的病變。老年先天性心血管病(elderly congenital cardiovascular disease，ECCD)以房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)最為常見，還有先天性主動脈瓣狹窄(二葉瓣)、主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管未閉等。
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老年人先天性心血管疾病的病因
(一)發(fā)病原因
目前認(rèn)為本病是多因素疾病，主要是遺傳因素與子宮內(nèi)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。患先心病的母親其子女的先心病發(fā)病率為3‰～16‰，父親為先心病患者其子女的先心病發(fā)病率為1‰～3‰，遠(yuǎn)高于正常人群的患病率，這表明遺傳因素在先心病發(fā)病中起著重要作用。某些子宮內(nèi)環(huán)境因素也有引起先心病的危險，主要有子宮內(nèi)病毒感染(如風(fēng)疹病毒)，藥物作用(如苯妥英鈉、華法林)，還有環(huán)境、早產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦、放射線作用等。
(二)發(fā)病機(jī)制
因解剖病變的不同，心房間隔缺損有不同的類型，主要有卵圓孔未閉、第一孔未閉、第二孔未閉，在老年先心病ASD中以第二孔未閉為多見。ASD是心房水平左向右分流的先天性心臟畸形。在心室收縮期，二、三尖瓣關(guān)閉，左右心房壓力階差不大;而在心室舒張期，血液從左心房充盈左心室時阻力大(左心室壁厚)，充盈壓亦高;而血液經(jīng)房間隔缺損充盈右心室所遇阻力小(右心室壁薄)，充盈壓亦低，右心室易擴(kuò)張(順應(yīng)性好)，所以ASD一般為舒張期的左向右分流。分流量的大小主要取決于左、右心室的順應(yīng)性及缺損大小。ASD患者，能成活至老年，一般缺損不大、分流量不多，往往在青少年期未被發(fā)現(xiàn)。隨年齡的增長，尤其是合并有高血壓或冠心病的老年患者，由于血壓的升高或冠心病導(dǎo)致心肌缺血，均可使左心室順應(yīng)性減退，而使左、右心室充盈壓階差增大。此時盡管缺損大小不變，而左向右分流的血量會驟增，長期肺血流量增加可導(dǎo)致肺小動脈內(nèi)膜增生，中層增厚，管腔狹窄，肺動脈壓力明顯增加可出現(xiàn)顯著的肺動脈高壓。當(dāng)肺動脈壓力顯著升高可出現(xiàn)右向左的分流而引起發(fā)紺，稱為艾森曼格綜合征(Eisenmenger’s syndrome)。
老年人先天性心血管疾病的癥狀
1.臨床癥狀 本病癥狀因缺損的大小而輕重不一，輕者可無癥狀。主要癥狀為勞累后心悸、氣喘、乏力、咳嗽和咯血。后期可出現(xiàn)發(fā)紺及右心衰竭，表現(xiàn)有靜脈充盈、肝大、水腫等。老年人可發(fā)生陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動顫動等心律失常。
2.體征
(1)心臟濁音界增大，心前區(qū)近胸骨左緣可有抬舉性搏動。
(2)胸骨左緣第2肋間可聞及2～3級收縮期吹風(fēng)樣雜音，多不伴有震顫。
(3)肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，明顯分裂(固定性寬分裂)部分患者有收縮早期喀喇音;合并高血壓時，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。
(4)肺動脈壓顯著增加時，可聽到相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全而引起的舒張期吹風(fēng)樣雜音。三尖瓣區(qū)可能聞及相對性三尖瓣狹窄引起的隆隆樣舒張期雜音或相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生的吹風(fēng)樣收縮期雜音。
根據(jù)典型的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷本病并不困難。
老年人先天性心血管疾病的診斷
老年人先天性心血管疾病的檢查化驗(yàn)
1.X線檢查 典型X線改變有：肺野充血、肺動脈段突出、肺門血管影粗且搏動增強(qiáng);右心房和右心室增大，呈梨形心;主動脈弓小。
2.超聲心動圖檢查 可顯示房間隔缺損中部回聲中斷，右心室、右心房增大，肺動脈增寬;彩色多普勒血流顯示穿房間隔的紅色分流柱。合并高血壓的ASD老年患者，室壁可增厚;若合并冠心病，則可顯示室壁節(jié)段性運(yùn)動異常。對于出現(xiàn)發(fā)紺ASD的老年患者可行聲學(xué)造影。
3.心電圖 可有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和右心室肥大3種類型，以前者最為多見;P波可能增高，電軸右偏，PR間期可能延長。
4.磁共振 可在不同水平顯示房間隔的缺損。
5.心導(dǎo)管檢查 可以證明心房水平有左向右的分流存在，心導(dǎo)管可通過缺損處由右心房進(jìn)入左心房，了解分流量及缺損口的大小、肺動脈的壓力和阻力等。
老年人先天性心血管疾病的鑒別診斷
臨床上要與以下疾病鑒別：
1.高位室間隔缺損 胸骨左緣第2、3肋間聞及收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，不同于ASD。心臟B超檢查有助于兩者的鑒別診斷。
2.先天性肺動脈瓣狹窄 其體征、心電圖和X線表現(xiàn)與本病有許多相似之處，但前者雜音響，常伴有震顫，而P2減輕或聽不見;X線片示肺野清晰，超聲心動圖有肺動脈瓣異常，右心導(dǎo)管檢查右心室與肺動脈間有收縮期壓力階差而無分流的證據(jù)，即可確診。
3.原發(fā)性肺動脈高壓 患者有肺動脈高壓的體征，但肺野不充血或清晰，右心導(dǎo)管或超聲心動圖檢查無左至右分流的證據(jù)。
老年人先天性心血管疾病的并發(fā)癥
老年人先天性心血管疾病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
本病的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)，若臨床上出現(xiàn)右至左分流的發(fā)紺患者，不宜手術(shù)治療。合并有高血壓及冠心病的老年患者，在手術(shù)前或不宜手術(shù)者必須降壓處理及改善心肌供血。
(二)預(yù)后
本病的預(yù)后一般較好，但房間隔缺損大者，易發(fā)生肺動脈高壓和心力衰竭，預(yù)后則差。
老年人先天性心血管疾病的護(hù)理
避免受涼預(yù)防感冒，積極行手術(shù)治療根治原發(fā)病。
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