病歷書(shū)寫(xiě)/神經(jīng)外科病歷
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1．現(xiàn)病史
（1）同神經(jīng)內(nèi)科。
（2）顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理（加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無(wú)原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期（意識(shí)好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過(guò)。
2．過(guò)去史、個(gè)人史、家族史
同神經(jīng)內(nèi)科。
3．體格檢查
急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定（表2）。
（1）輕型：總分為13～15分（傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi)）。
（2）中型：總分為9～12分（傷后意識(shí)障礙20分鐘～6小時(shí)）。
（3）重型：總分為3～8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上）。
（國(guó)內(nèi)分型有特重型，其特點(diǎn)為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）
表2Glasgow Coma Scale（GCS）分型
| 睜眼反應(yīng) | 記分 | 語(yǔ)言正確 | 記分 | 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) | 記分 |
| 可自動(dòng)睜眼 | 4 | 回答正確 | 5 | 能執(zhí)行檢查者命令 | 6 |
| 聲音刺激后睜眼 | 3 | 回答錯(cuò)亂 | 4 | 能指出疼痛部位 | 6 |
| 疼痛刺激后睜眼 | 2 | 詞句不清 | 3 | 刺痛時(shí)躲避 | 4 |
| 無(wú)反應(yīng) | 1 | 只能發(fā)音 | 2 | 刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直） | 2 |
| 無(wú)反應(yīng) | 1 | 刺痛時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直） | 2 | ||
| 無(wú)反應(yīng) | 1 |
 神經(jīng)內(nèi)科病歷 | 精神科病歷  |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書(shū)寫(xiě)/神經(jīng)外科病歷”條目 http://m.ekpbm.cn/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此鏈接
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