物理診斷學(xué)/正常心電圖波形的分析

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物理診斷學(xué)

心電圖
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  - 正常心電圖波形的分析

P波前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。P波在肢體導(dǎo)聯(lián)呈鈍園形，有時(shí)有輕度切跡成雙峰，雙峰間距<0.04s。P波的寬度（時(shí)間）<0.11s，兒童<0.09s。額面P環(huán)的電軸多在+60°左右，因此P波在avR導(dǎo)聯(lián)倒置，在Ⅱ、avF、Ⅰ、V₄-V₆直立，這是竇性P波的標(biāo)志，Ⅱ、avL導(dǎo)聯(lián)P波方向不定，V₁導(dǎo)聯(lián)的P波可呈雙向。P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，有胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV.

P波的振幅和寬度超過正常范圍即為異常，表示心房肥大或房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。P波在avR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)倒，稱為逆行型P波，表示沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)。

P-R間期P波開始至QRS波開始的一段時(shí)間，表示心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間又稱房室傳導(dǎo)時(shí)間。P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s，它與年齡及心率快慢有關(guān)，健康人心率在50～60次/分時(shí)，P-R間期>20s表示有房室傳導(dǎo)障礙。測定P-R間期應(yīng)選擇P波最寬，QRS波群起點(diǎn)清楚，最好有q波的導(dǎo)聯(lián)，一般選擇Ⅱ?qū)?lián)，因?yàn)樽畲驪波向量與Ⅱ?qū)?lián)幾乎平行，故投影最大。

QRS波群代表心室肌除極電位和時(shí)間的變化。

1.時(shí)間自QRS綜合波的開始至終末表示全部心室肌激動(dòng)過程和復(fù)極過程最早期的時(shí)間。正常人為0.06～0.10s，兒童0.04～0.08s。一般測量標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中最寬的心室波，或在V₃導(dǎo)聯(lián)中測量之。

2.波形和振幅

①胸前導(dǎo)聯(lián)：正常人V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波多在1.2～1.8mV之間，最高不超過2.5mmv。在V₃、V₄導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。所以自右至左（自V₁至V₆）R波逐漸增高，S波逐漸減小，R/S的比值逐漸增大：V₁小于1，V₅大于1，V₃近于1。

②肢體導(dǎo)聯(lián)：QRS波群的形態(tài)與振幅取決于額面QRS環(huán)最大向量投影的角度，若最大向量接近90°并作順鐘向運(yùn)行時(shí)，avF，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈qR型，而avL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，此時(shí)RavF不應(yīng)超過2.0mv。當(dāng)額面QRS環(huán)最大向量接近0°并作逆鐘向運(yùn)時(shí)，avL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈qR型，而avF、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，此時(shí)RavL不應(yīng)超過1.2mv。

QRS波群時(shí)間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。QRS波群振幅超過上述指標(biāo)，考慮左或右心室肥厚，若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對(duì)值都小于0.5mv或每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對(duì)值都不超過0.8mv，稱為低電壓（10w voltage），常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。

3.Q波正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)間不超過0.04s。V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QS型，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)經(jīng)常可見到正常范圍的q波。avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型，如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

J點(diǎn)QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點(diǎn)，稱為J點(diǎn)。通常J點(diǎn)上下偏移不超過1毫米，大多大等電位線上。

S-T段QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段相當(dāng)于動(dòng)作電位曲線的2相。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過0.5mm（即0.5mv）；而S-T段抬高除V_1-2導(dǎo)聯(lián)可抬高3mm（0.3mv）外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過1mm(0.1mv)。測定S-T段要在J點(diǎn)后0.04s處，與T-P段（等電線）的標(biāo)準(zhǔn)基線作比較，如心率過快至T-P段融合，便以P-R作為對(duì)照基線測定之。

T波代表晚期心室復(fù)極時(shí)的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個(gè)低園形占時(shí)較長的波。復(fù)極的順序與除極相反是從心尖向心室基底部蔓延，從心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極，電穴在前電源在后放T波方向與QRS波一致。

1.形狀：T波可有多種不同形狀（圖14-4-7），這取決于T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。一般情況是，直立T波低園而寬大，其近肢（T波起始點(diǎn)至波峰或波谷）的坡度較遠(yuǎn)肢（T波遠(yuǎn)峰或漢清至T波終末）為小，使波形不對(duì)稱。如兩肢對(duì)稱，是異常現(xiàn)象。

2.方向正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₅導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V_1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置，但若V₁導(dǎo)聯(lián)直立，V₃導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。

T波各種形態(tài)

圖14-4-7T波各種形態(tài)

3.振幅胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，V₂～V₄導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過1.5mv，V₁的T波不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于R波的1/10；Tv₅>Tv₁。

Q-T間期從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間，Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。心率在70次/min時(shí)，成年男性Q-T間期<0.40s（0.361～0.395s），女性<0.41s（0.371～0.405s）。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q－T/。Q-Tc就是R-R間期為100ms（心率60次/min）時(shí)的Q-T間期。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。Q-T間期延長伴T波異常可出現(xiàn)極為嚴(yán)重的心律失常。

U波是在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波，其方向一般與T波一致，振幅很小，一般在胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V₃）較清楚，可達(dá)0.2～0.3mv，其產(chǎn)生原理有人認(rèn)為系浦氏纖維之復(fù)極波，發(fā)生U波的時(shí)間恰為心動(dòng)周期的超常期，凡使U波波幅增大的因素均可使心肌應(yīng)激性提高，故在U波上發(fā)生的刺激，容易誘發(fā)快速的室性心律失常。U波明顯增高常見于血鉀過低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。