爆裂性眼眶骨折
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爆裂性眼眶骨折(blowout fracture of the orbit)，是指在眼眶前面遭受暴力，使眶壓增高，引起眶內下壁向外爆裂而成的特殊類型骨折。
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爆裂性眼眶骨折的病因
(一)發(fā)病原因
病因幾乎均由外界暴力引起。
(二)發(fā)病機制
爆裂性眼眶骨折形成的機制，一般認為與眶內流體壓力突然增高有關。Converse和Smith等提出：當致傷物直徑大于5.0cm時(即大于眶徑)，致傷力作用于眼眶軟組織可以使眶內流體壓力突然增高，憑借液壓傳導，波及眶骨，使眶壁最薄弱處發(fā)生骨折，眶內側壁(0.2～0.4mm)和底壁(0.5～1.0mm)最薄，因此是爆裂性眼眶骨折的好發(fā)部位。并使眶內軟組織嵌頓于骨折處或陷入鼻竇腔。眼球周圍有脂肪保護，一般不會發(fā)生眼球破裂。Smith等進行尸體損傷性試驗證實了這種骨折發(fā)生機制，并把這種單純眼眶壁骨折而不合并眶緣凹陷性骨折者稱為液壓性骨折(hydraulic fracture)。
另外一種認為與外力直接作用于眶緣有關。Fujino等提出，致傷力作用眶下緣，將骨質眶底和骨膜推向后方，導致眶底線狀骨折和骨膜撕裂，軟組織被擠入上頜竇。當致傷力停止時，骨折眶底迅速復位。而軟組織恢復較慢，所以常被嵌于骨折處。如果外界來的致傷力大，在眶底發(fā)生線狀骨折后，使骨折線前方骨片的后緣把骨折線后方骨片的前緣繼續(xù)向后推壓，造成重疊性多塊骨折片。這種骨折在致傷力作用消失后，骨折仍不能復位。可引起眶內和眶周組織水腫，眶內流體壓力增高，擠壓眶內容物，在和重力的雙重作用下，眶內軟組織被擠入骨折區(qū)，甚至陷入上頜竇發(fā)生嵌頓，如圖1所示。
通過動物模型的建立研究眼眶骨折眼球內陷發(fā)生機制，結果表明眼球內陷的原因有以下4點：
1.眶底和眶內壁裂開、外移，骨性眶腔容積擴大，是眼球內陷的主要原因。
2.骨壁破裂，眶內軟組織疝入上頜竇和篩竇內，眶內軟組織容量減少。
3.肌錐內脂肪和組織萎縮。
爆裂性眼眶骨折的癥狀
1.眼瞼及眼眶周圍軟組織腫脹和瘀血 可在傷后幾小時內出現(xiàn)，上、下瞼呈青紫色，可伴有捻發(fā)音。
2.眼球運動受限 主要為上轉受限，約占77%，牽拉試驗陽性者占28%。眼球運動受限的原因為：①眼外肌嵌頓;②眼鈍性傷后，致該部脂肪組織水腫，常伴靜脈破裂出血，使纖維結締組織變得緊張，而引起眼球隨意和強制運動障礙。根據(jù)眼球運動上、下轉受限的程度判斷骨折的部位，在以上轉受限為主者，骨折部位是從眶下溝向鼻側前方走向的線狀骨折，多半是在較淺部位的骨折;在以下轉受限為主者，骨折是自眶下溝向鼻側后方走行的線狀骨折，且比較靠后的骨折;在上、下轉均受限者，骨折部位是以眶下溝為中心的大的骨折。有人根據(jù)CT掃描眶壁骨折與眼球運動障礙的關系研究結果為：眼球垂直方向運動障礙最多，占58.86%，由眶上壁和(或)眶下壁骨折引起，其中下壁占95.15%，多為中后段骨折;眶內組織脫出嚴重，水平方向運動障礙占20%，由眶內壁或(和)眶外壁骨折引起，其中內壁占77.14%。但眶內組織脫出較輕，骨折范圍大;混合方向運動障礙(如外上、外下、內上、內下等)占17.14%，主要見于內、下壁同時骨折;眼球固定占4%，見于眶尖綜合征，多伴顱腦外傷。
3.早期或晚期發(fā)生眼球內陷 平均內陷4.6mm，約占23%。原因為：①眶骨與骨膜破裂，眶內脂肪組織經骨折孔脫入上頜竇或篩竇中;②眶容積增大;③眶內血腫壓迫，炎性病變使眶內脂肪發(fā)生壞死;④眼外肌嵌頓于骨折縫中，日久眼肌縮短，呈纖維化，使眼球固定于后退位。眼球內陷常伴有假性上瞼下垂、瞼板上陷窩加深及瞼裂橫徑縮短等征象。
4.傷后發(fā)生垂直性復視 可于腫脹消退后數(shù)天出現(xiàn)，向上或向下方注視時復像距離增加，因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌頓于骨折處;或眼外肌附近的脂肪和纖維組織水腫或出血而眼球運動障礙所致。也可由于眼眶變形致眼外肌失去平衡、損傷眼外肌或支配眼外肌的神經而引起復視。有此種復視癥狀者約占70%。
5.眶下神經分布的皮膚感覺減退 約占23%，是因眶下溝(管)骨折致眶下神經損傷所致。
6.眼球外組織嵌頓 約占53%，主要為下直肌和(或)下斜肌或周圍組織嵌入骨折處。
7.第一眼位下斜 當向上注視時更明顯。
8.有時可出現(xiàn)眼眶氣腫(占12%)及球后出血(占2%)。
9.眶下區(qū)皮膚及齒齦的知覺減退或感覺異常 多是由于眶底中部骨折而損傷眶下神經所致。
應根據(jù)患者的主訴，分析受傷情況，進行詳細檢查。如果患者在清醒狀態(tài)，常主訴復視，尤其向上或向下注視時明顯，也可因傷后眼瞼腫脹、眼球內陷或合并嚴重的眼球挫傷、視功能下降明顯而無復視。應待水腫消失后，檢查雙眼眼球運動受限，再用牽拉試驗判斷是組織嵌頓抑或麻痹。牽拉試驗應做垂直和旋轉運動;或用2個有齒鑷分別夾持角膜外緣處做提拉眼球試驗以及陷入試驗。若牽拉試驗陽性，多因眼外肌或眶內組織嵌頓所致;若運動不受限，牽拉試驗陰性，多因損傷運動神經或眼眶出血、水腫所致。檢查時可通過此試驗判斷眼球運動受限的程度，也可預測眼球內陷矯正術的效果，最理想、最準確的檢查即是X線拍片和CT掃描片。CT掃描可采用眼眶軸位及冠狀位，掃描層厚為5.0mm或2.0mm，層間距為5.0mm或2.0mm，采用骨窗及軟組織窗觀察，再結合臨床特點不難做出診斷。
爆裂性眼眶骨折的診斷
爆裂性眼眶骨折的檢查化驗
單純的爆裂性眼眶骨折無需特殊實驗室檢查。伴有全身其他部位損傷時可以進行相應的實驗室檢查。
X射線及CT檢查所見是診斷爆裂性眼眶骨折的重要方法。90%以上的眼眶骨折可用X射線及CT檢查得到確診。根據(jù)眼眶X射線平片和CT掃描照片，結合上述臨床特征，可以確定眶底骨折的部位、形態(tài)、范圍、有無眶內容物脫出，以及是否合并眶內、外、上壁骨折。必要時可在眶底部注入陽性對比劑以顯示骨折破壞區(qū)。在典型病例的X射線和CT照片上可以看到上頜竇頂部變形、眶底下沉、眶內軟組織陷入上頜竇的陰影和鼻竇內碎骨片陰影。CT冠狀掃描可將下直肌與眶底的關系分為3型：①游離型：肌束未貼附骨壁;②鉤掛型：腫脹的肌肉部分位移，與骨折區(qū)貼附;③脫陷型：腫脹的下直肌束夾在碎骨之間。 CT檢查還可將爆裂性骨折分為眶底型、淚滴型、隅角型和復合型4型。
爆裂性眼眶骨折的并發(fā)癥
爆裂性眼眶骨折可合并眼球挫傷，如角、鞏膜裂傷、前房積血、瞳孔運動障礙、外傷性虹膜睫狀體炎、虹膜根部斷離、外傷性白內障、晶狀體脫位、玻璃體積血、視網(wǎng)膜振蕩、視網(wǎng)膜前出血、鋸齒緣斷離、視網(wǎng)膜脫離及視神經損傷、外傷性青光眼等。所以接診爆裂性眼眶骨折患者時，應進行眼部的全面檢查。
爆裂性眼眶骨折的預防和治療方法
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爆裂性眼眶骨折的中醫(yī)治療
根據(jù)辨證施治原則進行處理。熱毒盛者應清熱解毒，方用五葉清毒飲合黃連解毒湯證實虛寒者宜補虛散寒，方用陽和湯;陰虛內熱者宜滋熱清熱，方用清骨散，氣血雙虧者宜補氣養(yǎng)血，方用八珍湯。
爆裂性眼眶骨折的西醫(yī)治療
1.非手術治療
(1)非手術治療的指征：①牽拉試驗陰性。②無眼球內陷。③X線片和CT片示骨折未破壞眼眶結構。這3項中有任何1項，患者即可以不需手術。④如果眶底骨折合并有眼球穿透傷、視網(wǎng)膜中央動脈栓塞和累及黃斑的外傷視網(wǎng)膜脫離等，均不宜行早期眼眶手術，應在處理眼球本身的外傷后4～6個月再進行眼眶手術。
(2)藥物治療：應用抗生素防止感染，給予止血藥物，如對羧基芐胺(PAMBA)0.1～0.3g加入25%～50%葡萄糖水中靜脈注射，應用三七片、云南白藥等。口服潑尼松30mg/d，促進水腫消退。
(3)眼球轉動訓練：轉動訓練的目的是使嵌頓的眼外肌和軟組織逐步脫離骨折孔，一般在局部水腫消退1周后開始。方法有如下2種：
①強迫眼球轉動訓練：即在眼球表現(xiàn)麻醉下，用有齒鑷夾住角膜上緣處做上轉或下轉強迫轉動，隔天1次，每次min左右。
②自動轉動眼球訓練：即讓患者每日用力向上注視和外展各數(shù)十次。可使部分患者得到恢復。
2.手術治療
(1)手術的目的：松解嵌頓的軟組織，恢復眼球運動功能，矯正復視，使陷入上頜竇的軟組織復位。修復眶底骨質缺損處，恢復眶腔大小和形狀，改善眼外肌不平衡和眼球內陷狀態(tài)。
(2)手術指征：牽拉試驗陽性、眼球運動障礙和復視、X線或CT檢查陽性的眼球內陷者，其眶底骨折處確定有下直肌、下斜肌及周圍組織的嵌入。
(3)手術時間：外傷后3周內手術，屬早期手術，在此期間，雖有纖維組織和骨質增生，但尚不能固定骨折片。外傷后4～6個月進行手術，屬晚期手術，此時殘留癥狀較輕而穩(wěn)定，骨折區(qū)形成纖維結締組織層，可作植入物的基底。同時可對上瞼下垂、瞼裂變窄、眼球內陷行美容和功能矯正或行眼外肌手術矯正復視。
(4)手術順序：首先解決眼球內陷，植入生物材料重建正常眼眶容積。然后再進行以解決復視和眼球運動障礙為目的眼外肌手術。二次手術應分開進行。
(5)手術方法：
①眶路沿下瞼皮膚皺褶處做切口：也可經結膜做切口或直接由內眥切口(用于單純眼眶內側壁骨折的修復)。
②竇路采用Caldwell-Lue術：由犬齒窩進入上頜竇，達其頂壁，整復移位骨片后，用凡士林紗條填塞以支持復位的骨折片，7～10天去除填塞物。
③眶竇聯(lián)合路：用上述2種手術進路暴露骨折部位，拔出被嵌頓的軟組織后再做牽拉試驗，直至眼球運動恢復正常。然后用咬骨鉗取出碎骨，清理骨折區(qū)。根據(jù)情況選用不同大小和厚薄的骨瓣或無機置入物重建眶底。為防止置入物脫出，可在其前端做一舌狀瓣插在眶底缺損部前緣下方，最后縫合骨膜。
修復眶底所用的植入物有自體髂骨、肋骨、鼻中隔軟骨、耳屏軟骨和人工合成材料，如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、硅橡膠、聚四氟乙烯、羥基磷灰石等，也有用不銹鋼、鉭和合金者。
(6)對限制性斜視和復視的手術治療：重點為受累眼外肌的后退，以減輕限制性牽拉的作用;必要時做對側眼配偶肌的減弱，以縮小復視范圍。手術目的為消除正前方和下方視野不可克服的復視，消除功能視野內的代償頭位。
預后:預后與眼球挫傷程度有關。
爆裂性眼眶骨折的護理
眼眶雖僅占人體前表面積的2%，但眼眶外傷在所有頭部外傷中占的比例卻很高Greenwald等統(tǒng)計了1年間收治的471名眼外傷患者，其中眼眶骨折34人，占7%在車禍事故引起的全身傷中，眼眶傷就占9.8%，可見這種骨折并不少見只是在臨床上常被誤診和漏診，文獻中報道的并不多。隨著診療技術的提高此種骨折已被充分認識并得到恰當?shù)闹委煛?/p>
爆裂性眼眶骨折吃什么好？
眶底骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有輕微的全身癥狀外，其余時間里大多沒有全身癥狀，所以和一般健康人的日常飲食相仿，選用多品種、富有各種營養(yǎng)的飲食就可以了。要注意使食物易于消化和吸收，慎用對呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品(辣椒、生蔥、芥末、胡椒)等。在全身癥狀明顯的時候，應給予介于正常飲食和半流質飲食之間所謂軟飯菜，供給的食物必須少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹調時須切碎煮軟，不宜油煎、油炸。 以上是眶底骨折病人的一般飲食原則。為了更快更好地促進眶底骨折愈合，眶底骨折病人還應根據(jù)愈合的早、中、晚三個階段，根據(jù)病情的發(fā)展，配以不同的食物，以促進血腫吸收或骨痂生成。
早期(1-2周)
受傷部位瘀血腫脹，經絡不通，氣血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫(yī)認為，“瘀不去則骨不能生”、“瘀去新骨生”。可見，消腫散瘀為眶底骨折愈合之首要。飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關節(jié)功能的恢復。在此階段，食療可用三七10克，當歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進，每日1次，連續(xù)7-10天。
中期(2-4周)
瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉為適當?shù)母郀I養(yǎng)補充，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類，以補給更多的維生素A、D，鈣及蛋白質。食療可用當歸10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用2周。
后期(5周以上)
受傷5周以后，眶底骨折部瘀腫基本吸收，已經開始有骨痂生長，此為眶底骨折后期。治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成，以及舒筋活絡，使眶底骨折部的鄰近關節(jié)能自由靈活運動，恢復往日的功能。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，苡米50克。將骨碎補與續(xù)斷先煎去渣，再入余2味煮粥進食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個療程。
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