流行病學/病因的概念

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流行病學

病因及其推斷
- 病因的概念
- 病因研究的方法
- 病因推導
- 病因研究中的偏倚
- 病因研究中偏倚的控制

（一）什么是病因

隨著科學的發展，人們對病因的認識也在不斷發展。不同學科由于研究的出發點不同及觀察對象水平（亞臨床、臨床、群體）的不同，對病因的理解也不完全一致，并且有時還互相矛盾。流行病學是從宏觀、群體水平研究病因問題的。如果不同學科從不同出發點互相協作，互為補充，則能更深入了解病因問題。某些科學家常常把病因僅僅理解為產生疾病的唯一必需的因子，如認為冠心病的基本病因是動脈壁組織增生所引起的細胞病變機制。實際上這是發病機制的研究。從流行病學觀點來看，發病機制的研究固然重要，但病因的概念必須更為廣泛，必須不受這種狹窄的觀點所限制，而應當從常見的多因素病因以及從可以影響這些因素的預防策略來考慮。Lilienfeld（1980）認為：“那些能使人們發病概率增加的因素，就可以被認為有病因關系存在；當它們當中的一個或多個不存在時，疾病頻率就下降?！盉eaglehole（1993）認為：“病因是在引起疾病中起重要作用的事件、條件或特征，或者這些因素的綜合?！?/p>

（二）病因概念的發展

1.單病因說（或特異病因說）19世紀末，由于微生物學的發展，Pasteur和Koch證實人和動物的某些疾病是由微生物引起的。在確定這些微生物是致病因子時，Henle及Koch提出其原則，即：①該傳染因子在每個病例均存在；②此微生物必須能夠分離并生長出純培養；③將此微生物接種于易感動物，應當引起此種特異疾病；④由被接種的動物能夠分離出此微生物并加以鑒定。第一個被證實符合這些原則的疾病是炭疸，以后發現另一些傳染病也符合這些原則。但有些傳染病不盡符合這四條原則，如某些傳染病病情發展后，病原微生物可能從身體消失，而在患者不能發現此病原微生物。只有當此特異因子是一種強有力的傳染因子，或者有足夠數量時才符合這些原則。

根據Koch原則開創了生物性病原的研究，在推動醫學科學的發展上曾起過重大的作用，而成為醫學觀點的生物醫學模式的組成部分。

在單病因說的思想指導下，人們把病因歸納為：①生物因素，主要是各種病原微生物；②物理因素，如聲、熱、光、電、放射線等超過正常范圍后均可致病，此外還有損傷；③化學因素，如農藥、化學藥品、各種營養要素等。

由于發現單單上述病因因素常常不足以引致疾病，人們認識到病因與宿主因素（如性別、年齡、遺傳因素、免疫等）及環境因素（如自然環境、社會環境等）相互作用才能引起疾病的發生或流行。有學者將這三種因素的相互作用表示為：流行病學三角學說（Gordon），Ront（1982）、岡田搏（1982）分別用圖表示病原、宿主、環境三者的關系；Susser（1973）繪圖（車輪模式）表示三者的關系。

隨著科學的發展，人們逐漸認識到在疾病的發生、發展中，除生物因素外，社會因素、心理因素也起著重大作用，這種醫學觀點的發展，即現在被稱為社會-心理-生物醫學模式。

2.多病因說　隨著對病因知識的積累，認識到多種慢性病或非傳染病，甚至于急性疾病和傳染病的病因并不是單一的。如結核病，由于缺乏營養、居住擁擠、貧窮和遺傳因素等使身體對結核桿菌的易感性增高。在這種情況下，暴露于結核桿菌，才受到感染，此后結核桿菌侵襲組織才發生結核病。霍亂弧菌對于霍亂的發生也類似。這兩種傳染病的發生都不僅僅是細菌這一個因素所能引起的。至于其他許多疾病則情況更加復雜，遠非Koch原則所能概括?？梢杂性S多因素作用而引起一種疾病（如吸煙、高血壓、高膽固醇血癥對于冠心病），也可以一種因素與多種疾病有關（如EB病毒與傳染性單核細胞增多癥、鼻咽癌、非洲兒童惡性淋巴瘤；吸煙與肺癌等多種癌癥、冠心病等）。隨著認識的深入，逐步形成“多病因說”或“多因多果病因說”。

多病因（A₁、A₂、A₃……）對機體的作用，可以是分別作用均可發病（圖7-1，Ⅰ）。也可以是這些因素聯合作用才能發?。▓D7-1，Ⅱ）。也可能相繼作用才能發?。▓D7-1，Ⅲ）。或者還可有其他作用方式。

病因（A1、A2、A3）對機體的三種作用方式示意圖

圖7-1 病因（A₁、A₂、A₃）對機體的三種作用方式示意圖

3.充分病因和必需病因在上述諸多因素的綜合作用后一定引起（或引發）該疾病，這個綜合就是充分病因（sufficientcause）。當缺乏某因素即不會引起該病，這個因素被稱為必需（必要）病因（necessary cause）。每個充分病因的綜合中必然包含有必需病因，如沒有結核桿菌就不會發生結核病，沒有傷寒桿菌就不會引起傷寒，結核桿菌和傷寒桿菌就分別是結核病和傷寒的必需病因。必需病因的作用在時間上必須在疾病發生之前。

在許多疾?。ㄌ貏e是一些慢性非傳染病），目前為止，既未發現充分病因，又未發現一個必需病因。例如，肺癌病人大多數有吸煙史，但也有既不吸煙又無被動吸煙的；吸煙（或被動吸煙）的人有些發生肺癌，但多數吸煙的人吸煙數十年并未發生肺癌。根據前述條件，吸煙既不是肺癌的必需病因，又不是其充分病因，只是肺癌的多病因中的一個，是其充分病因綜合中的一員。

4.從流行病學角度看病因　流行病學從群體觀點出發，從控制疾病、預防疾病的策略出發，認為當其他因素在某人群中不變時，某因素在該人群中增加或減少后，某病在該人群中的發生也增加或減少，則該因素可以被認為該疾病的病因。這種認識在疾病防制上有很大的實際意義。隨著吸煙率、吸煙量、吸煙年限的增、減，肺癌發病率即增、降。雖然吸煙這個因素尚不完全滿足作為肺癌的必需病因及充分病因的條件，但流行病學可以認為吸煙是肺癌的病因，而且是肺癌已知病因中最重要的一個，是肺癌充分病因綜合中一個最強有力的因素。即或肺癌充分病因綜合中其他成分均不改變的情況下，停止吸煙就可使肺癌發病率明顯下降。因此，不必等待把某種疾病的充分病因綜合中的各成分均探討清楚再進行防制，而一旦清楚了某成分的病因作用（指流行病學角度，而非發病機制），即可針對該病因采取措施降低該病的發病率。比如，遠在結核桿菌被發現前，針對結核病的其他病因成分采取措施，就使結核病死亡率明顯下降；在霍亂弧菌被發現前30年，即采取改善飲水供應措施以控制霍亂流行。

5.病因的各因素從流行病學觀點，有四類因素在疾病病因中起作用。它們每種都可能是必需因素，但每種單獨則很少是引起某種疾病或狀態的充分病因。它們是：

（1）易患因素（predisposing factors）：如年齡、性別、過去的疾病可以形成對某病因的易感狀態。

（2）誘發因素（enabling factors）：如缺乏營養、低收入、居住條件不良及醫療保健不宜等可促發疾病。相反的狀況又有助于疾病恢復、維持健康。

（3）速發因素（precipitating factors）：如暴露于某特異病原因子（agent）或有害因子能促進發病。

（4）加強因素（reinforcing factors）：屢次暴露于致病因子或做不適宜的重工作，可以加重已發生的疾病或狀態。

6.危險因子（risk factors）把那些與疾病的發生有正聯系，但其本身又不是充分病因的因子稱為“危險因子”。一種危險因子（如吸煙）可能和許多種疾病有聯系，而一種疾?。ㄈ绻谛牟。┯挚赡芘c許多危險因子有關。流行病學目前已可以測定每種危險因子在該疾病發生中作用的大小，以及消除一種危險因子后可使該病減少多少，在實施一些疾病預防規劃中，危險因子是一項很有實際意義的概念。

（三）病因的相互作用（interaction）

當兩種或多種病因共同起作用時，其作用大小有兩種可能：一種是類似這幾種病因分別作用的相加；而常見的則是其大小高于這幾種病因分別作用的相加。比如，冠心病的三個主要病因（吸煙、高血壓、高脂血癥）均具備時，冠心病的發病率，遠比僅具有一種病因的三項發病率之和為高。吸煙與暴露于石棉塵均是肺癌的病因。無兩因素時肺癌死亡率為11/10萬，吸煙者為123/10萬，僅暴露于石棉塵者為58/10萬，而既吸煙又暴露于石棉塵者則為602/10萬（Hammond等，1979），遠遠高于181/10萬（123+58）。吸煙婦女，暴露于烹調煤煙4×10⁴小時，有職業性暴露及肺部疾患史者肺癌發病的比數比（OR）為不吸煙、無職業暴露及肺部疾患史，但有3×10⁴小時暴露于烹調煤煙者的50倍。

因此，消除一種病因就可以大量減少發生該病的可能。