梨狀肌癥候群
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坐骨神經盆腔出口狹窄癥與梨狀肌癥候群，是發生在坐骨神經自骶叢神經分開后，在走經骨纖維管道離開骨盆達臀部之前，因局部病變所引起的嵌壓綜合征。前者病變主要位于盆腔出口周圍，而后者主要是梨狀肌本身病變所致。
目錄 |
梨狀肌癥候群的病因
(一)發病原因
與坐骨神經盆腔出口狹窄癥相似，實際上，亦可將其視為坐骨神經盆腔出口狹窄癥的原因之一。本病早期的病理改變，多系局部外傷后(以極度外展外旋的急性扭傷為多見，次為突然由蹲位站起時)的創傷性反應，輕者表現為梨狀肌肌纖維的水腫、滲出和毛細血管擴張，重者梨狀肌可出現痙攣、出血和腫脹。如損傷輕微，或及時予以有效的治療，一般可恢復到正常狀態。但如損傷過重，或是反復多次損傷。再加之其他致病因素，如寒冷、潮濕等，則使此病理過程持續發展，形成慢性過程，并出現一系列繼發性改變。
(二)發病機制
真正因梨狀肌本身肥厚或瘢痕組織壓迫坐骨神經干者少見，多系因攣縮的梨狀肌構成坐骨神經盆腔出口狹窄，以至坐骨神經等被嵌于此狹窄出口之中而引起癥狀。其發病機制實質上與坐骨神經盆腔出口狹窄癥相一致，因此亦出現相似的繼發性改變，包括局部靜脈怒張、動脈壁增厚及其他所見。
梨狀肌癥候群的癥狀
1.坐骨神經受損癥狀 主要表現為干性受累的特征，即沿坐骨神經的放射痛及其所支配區的運動(股后、小腿前后以及足部諸肌群)、感覺(小腿外側、足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障礙等。病程較長者，可出現小腿肌萎縮甚至足下垂等癥狀。
2.壓痛點 以坐骨神經盆腔出口部體表投影位置壓痛最劇(環跳處)，且沿神經干走行向下放射。此外，尚可發現約半數病例于脛點或腓點處有壓痛現象。梨狀肌癥候群時，其壓痛點略高于前者1～2cm。
3.下肢旋轉試驗 肢體內旋使梨狀肌及上孖肌、閉孔內肌和下孖肌等處于緊張狀態，以至加重出口處狹窄，可誘發坐骨神經癥狀。除沿坐骨神經走行的放射痛外，還有小腿外側達足底部麻木感。但單純梨狀肌癥候群者，則為外旋時誘發癥狀，此主要由于當攣縮、瘢痕化的梨狀肌收縮，下肢外旋時，促使出口處狹窄之故。
4.直腿抬高試驗 一般均為陽性，其疼痛程度介于根性痛和叢性痛之間。此試驗并非特異性的。
5.組織液壓測定 約超過正常值(1.33kPa，10mmHg)的1倍以上，高于正常值50%即屬異常。這一測定主要用于某些診斷困難者。
2.臨床癥狀 主要表現為坐骨神經干性痛，壓痛點位于坐骨神經出口處，而非椎旁。屈頸試驗陽性，下肢旋轉試驗90%以上為陽性。
3.X線平片 多無陽性所見。
4.組織液壓測定 坐骨神經出口周圍壓力測試高于健側的50%以上即有診斷意義。
5.其他 可酌情行肌電圖、神經傳導速度等測試。
梨狀肌癥候群的診斷
梨狀肌癥候群的檢查化驗
梨狀肌癥候群的鑒別診斷
1.腰椎椎管狹窄癥 具有間歇性跛行，有主訴多而體征少、腰椎后伸受限及壓痛三大特點，坐骨神經盆腔出口處無明顯壓痛。
2.腰椎間盤脫出癥 有典型的下肢放射痛，但屬神經根性痛，其所引起的癥狀不同于坐骨神經干性痛癥狀，且腰部癥狀較明顯。對個別難以鑒別者，可進一步做組織液壓測定或脊髓造影。
3.腰椎椎管內腫瘤 持續性疼痛，尤以夜間為劇，并有與受壓神經根相應的癥狀與體征，且發病早期往往出現膀胱直腸癥狀。對個別難以鑒別者，可行MRI、CT檢查，或選用副作用較小的造影劑如碘海醇(omnipaque)、甲泛葡胺(amipaque)或氧氣等行脊髓造影檢查。
4.盆腔疾患 以女性多見。盆腔疾患所引起的骶叢神經受壓，除了坐骨神經受刺激并出現癥狀與體征外，臀上神經、股神經、閉孔神經、股外側皮神經及陰部內神經等也可同時被波及。因此，癥狀更廣泛，與骶叢神經分布相一致，一般不難區別。
5.其他 尚應與風濕癥、局部肌纖維組織炎、髖部傷患、癔癥和局部腫瘤等區別。尤其是腫瘤，易因X線片顯示佳而貽誤診斷。因此，對疑診者，應于清潔灌腸后攝片，以除外病變。
梨狀肌癥候群的并發癥
病程較長者，可并發足下垂。
梨狀肌癥候群的預防和治療方法
(一)治療
1.治療原則 應選擇非手術治療，無效者方行手術治療。
(1)非手術療法：
①消除致病因素：諸如長期坐位，腰骶部受寒、受潮，重手法推拿和臀部外傷等均應避免。
②防治組織粘連：用胎盤組織液2ml，1次/d，30次為一療程，效果較好，且無副作用;α-糜蛋白酶作用較強，但有致出血傾向，使用時應注意，一般每次mg，加等滲氯化鈉注射液5ml，肌注，每隔4～5天1次。
④其他：如理療、中草藥外敷、復方丹參注射液等。對急性發作者，除絕對臥床休息外，可口服氫氯噻嗪(雙氫克尿噻25mg，3次/d，3～5天)等利尿藥物，以消除局部水腫。約半數以上病例可奏效。
(2)手術療法：對上述療法無效或癥狀較嚴重需早日施術者，可行梨狀肌切斷(除)術。
2.梨狀肌切斷(除)術
(1)病例選擇：
①診斷明確、經非手術療法治療無效者。
②不能除外坐骨神經盆腔出口狹窄癥者亦可手術，并在術中加以確診。
③與坐骨神經盆腔出口狹窄癥相似，應除外椎管內、盆腔及鄰近組織的病變(包括腫瘤)。
(2)麻醉與體位：以硬膜外麻醉或蛛網下腔阻滯為宜，俯臥位，患側墊高。
(3)術式：基本操作與坐骨神經盆腔出口狹窄癥類同，惟注意以下幾點。
①切口：與坐骨神經盆腔出口狹窄癥基本相似，一般8～10cm即可(圖1)。
②顯露坐骨神經：如局部無粘連現象，則勿需將其松解、游離，以防引起誤傷。
③探查梨狀肌：正常狀態的梨狀肌外觀呈鮮紅色，肌纖維及其筋膜清晰可見，觸之感彈力樣柔軟，針刺之，肌纖維收縮正常。如該肌出現病變，則以肌組織纖維化為多見，部分或大部梨狀肌被瘢痕組織所取代，其表面失去光澤，呈蒼白色攣縮狀，并對其后方的坐骨神經構成壓迫。觸之，為彈力樣硬或呈條索狀，針刺之，其收縮力較差。可同時伴有坐骨神經盆腔出口處粘連性病變。
④切斷或切除病變的梨狀肌：先用神經拉鉤將坐骨神經牽開，將病變的梨狀肌于瘢痕化處切除以消除對坐骨神經的嵌壓，之后再將已纖維化的梨狀肌逐段切除。在操作過程中應注意止血，切勿傷及其上、下方的臀上及臀下血管與神經，亦勿傷及坐骨神經及其滋養血管。對伴有出口狹窄及其他病變者，應按坐骨神經盆腔出口狹窄癥方法處理。對梨狀肌異常型者，則需視肌束與脛神經及腓總神經兩者的關系不同而剪斷或切除相應的肌束(圖2，3)。
⑤閉合切口：術畢，以冰鹽水反復沖洗局部，而后依序縫合諸層。為減少局部粘連，坐骨神經周圍切勿放置吸收性明膠海綿，臀大肌縫合亦勿過密，一般2～3針可。
(4)術后：術后次日可開始下肢活動及抬舉訓練，拆線后逐漸開始正常活動。為防止再粘連形成，可輔以藥物療法，并清除誘發因素。
(二)預后
經治療后，預后良好。
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