普通外科/膽道蛔蟲病
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腸道蛔蟲鉆入膽道即引起膽道蛔蟲病。是一種常見的膽道寄生蟲病，約占膽道疾病的8～12％，可發病于任何年齡、以兒童青年多見、無性別差異、農村較為多見。處理不當，可引起多種并發癥、危害甚大，也是原發性膽管結石的原因之一。
【病因病理】
蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節、驅蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習性，在膽管炎、結石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內，可為1～100余條。蛔蟲進入膽道后，其機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發，在其完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數死在膽道內，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結石的核心。蛔蟲鉆入膽道所引起的膽管阻塞是不完全的，故甚少發生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細菌導致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡（圖2-74）。
圖2-74 膽道蛔蟲病所致并發癥
【臨床表現】
多有不當驅蛔蟲史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲史。本病初發時劇烈腹痛與體征不成比例，出現并發癥時則癥狀體征復雜，應仔細分析。
（一）癥狀
1．腹痛 常為突然發作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散，但也可突然緩解。腹痛多為陣發性、間歇發作，持續時間長短不一，疼痛過后，可如常人安靜或戲耍，或精神萎糜。這種癥狀是膽道蛔蟲病的特點，有助診斷。絞痛常因蟲體嵌頓于括約肌處或多數成蟲絡繹進入膽道所致，甚至絞痛頻頻發作、難以緩解。當括約肌疲勞、松弛、蛔蟲全部進入膽道或退出膽道，暫時靜止時，癥狀可暫時緩解。出現膽道感染時，則腹痛持續。當合并肝膿腫時，可有肝區、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時，腹痛可擴展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔蟲致膽道穿孔，可出現全腹持續劇烈腹痛及腹膜刺激征。當蛔蟲引起膽道出血時，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯征。膽道感染嚴重時，可出現敗血癥等。
2．惡心嘔吐 常有發生，多在絞痛時，相伴發生，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。有的為“干嘔”，病人不能正常進食。
3．全身癥狀 早期無明顯發冷發熱，當并發急性化膿性膽管炎、膽囊炎時可有發冷發熱和黃疸。如并發肝膿腫、膈下感染、敗血癥等，則出現寒戰高熱，甚至中毒性休克等。
（二）體征
早期雖然上腹絞痛，但腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張，與其他急腹癥顯著不同。晚期如出現肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。或可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。
（三）化驗
早期白細胞及中性白細胞計數正常或輕度升高，當出現合并癥時則顯著增高，嗜酸白細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高，敗血癥時，血培養可為陽性，后期可有肝功損害和繼發性貧血。
【診斷】
根據有不良驅蟲等病史，和上腹陣發性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、并無肌緊張的“癥征不符”的特點，結合嘔吐物中有黃染或有環形壓痕的蛔蟲，多可作出診斷。對可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無蟲卵；②鋇餐檢查可能見到十二指腸內蛔蟲陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發現膽管內有蟲體條狀影；③B型超聲波可見膽道內典型的蛔蟲聲像圖等。均可確診。如有并發癥，則應與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結石、腸痙攣等鑒別，對上述諸病之鑒別，只要仔細詢問膽道蛔蟲病早期的“癥征不符”的特點和絞痛忽起忽止，止后若無其事的特征，雖因并發癥的出現而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。
【預防】
減少或杜絕腸道蛔蟲的感染，才能減少膽道蛔蟲病發生，為此，應加強衛生宣傳、搞好糞便無害化管理，注意飲食衛生，不食生冷不潔食物，以切斷傳染源，降低腸道蛔蟲感染率。定期普查糞便，蟲卵陽性者，應作驅蟲治療。
【治療】
采用中西醫結合非手術療法多可治愈，僅少數伴有嚴重并發癥者需手術治療。
（一）中西醫結合治療
1．解痙止痛 針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內關等穴，宜配合應用。亦可用耳針肝膽、交感、神門、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。
常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時可配合應用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。
2．驅蟲排蟲烏梅丸（湯）和膽道驅蛔湯加減等作驅蟲治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對蟲體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0．5，3次／日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。均可制蛔。排蟲可用膽道排蟲湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。癥狀消退后，仍須堅持利膽排蟲1～2周，同時用甲苯咪唑200mg頓服、或驅蛔靈、氧氣驅凈腸道蛔蟲，直至糞便蟲卵轉陰。
3．消炎利膽病初可暫不用抗生素，如并發膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲湯也可抗炎，感染重時可加用清熱解毒藥。同時給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。
4．維持營養、水電解質和酸堿平衡：對膽道感染者，全身中毒癥狀嚴重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現并發癥者，應予以禁食、輸液、給予維生素，并根據血化學補充有關電解質和維持酸堿平衡的藥物。必要時給予氨基酸、輸血、血漿等。
5．經纖維十二指腸鏡，置于圈套器將蛔蟲體套住后取出，對嵌頓在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內的蛔蟲均可取出。
（二）手術治療
手術指征：①本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術治療中病情惡化者；②本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結石并存者；④非手術治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。
基本手術方式為膽總管探查、取凈肝內外膽管中蛔蟲或結石、引流膽管，以減輕中毒癥狀。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴重，或為蛔蟲侵入者，應切除膽囊。情況不允許者應行膽囊造瘺。對所出現的有關并發癥均應作相應處理。
參看
 膽囊炎、膽石癥治療 | 急性胰腺炎  |
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