普通外科/腸扭轉

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普通外科學

腸梗阻
- 腸梗阻概述
- 腸扭轉
- 腸套疊
- 粘連性腸梗阻

腸扭轉是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉或兩段腸袢扭纏成結而造成閉袢性腸梗阻，前者常見。常常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉與壓迫影響腸管的血液供應，因此，腸扭轉所引起的腸梗阻多為絞窄性。

一、病因及病理

腸扭轉的發生見于多種原因造成。解剖方面的因素是引起扭轉的先決條件，而生理或病理方面的因素是其誘發因素。

腸袢扭轉部位在其系膜根部，多數為順時針方向，大都為1～3轉。扭轉部位的腸腔必然發生狹窄和梗阻，腸系膜亦隨腸管旋轉，所以腸管可因系膜血管受壓而發生絞窄。腸管血運障礙的程度，不完全決定于扭轉的多少，扭轉的松緊也很重要。腸扭轉后，腸管兩端都不與腸道相通，形成閉袢性梗阻，腸段內氣體、液體都不能排出，越積越多，使腸段明顯膨脹，內壓迅速增高，壓迫腸壁血循環，可造成早期局部張力性壞死，穿孔。同時，腸腔內容物分解的毒性物質被吸收后，可引起中毒性休克。

腸袢發生扭轉的原因有三個重要的因素：

（一）腸袢和其系膜的長度比腸袢兩端根部間的距離相對地過長，即容易發生扭轉，所以腸袢和其系膜的長度雖在正常范圍，若兩端之間的距離因解剖異常或炎性粘連而過短，扭轉亦可發生。

（二）在上述解剖因素的基礎上，如腸袢本身的重量增加，由于重力的關系容易促使扭轉發生，扭轉后也不易自行復位。所以在臨床腸扭轉常見于飽餐、食物內纖維殘渣多、大便秘結，腸腔內有蛔蟲團、腸壁上有較大腫瘤、先天性巨結腸等情況下。

（三）外力推動，強烈的腸蠕動和體位的突然改變，如身體突然旋轉用力彎腰，也能促使腸扭轉的發生，因些，避免在飽餐后立即進行重體力勞動，尤其是需要身體前俯和旋轉的勞動，對預防腸扭轉有一定意義。

二、臨床癥狀和診斷

腸扭轉具有一般腸梗阻癥狀，但發病急驟，疼痛劇烈、病員輾轉不安，休克可早期出現。腸扭轉以順時針方向旋轉多見，扭轉程度輕者在360°以下，嚴重者可達2～3轉。其癥狀因小腸或乙狀結腸扭轉略有差異。

小腸扭轉：急性小腸扭轉多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動等誘發因素，發生于兒童者則常與先天性腸旋轉不良等有關。表現為突然發作劇烈腹部絞痛，多在膠周圍，常為持續性疼痛陣發性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。病程稍晚，即易發生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現，另外，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態的小跨度蜷曲腸袢有等特有的征象。

乙狀結腸扭轉：多見于男性老年，常有便秘習慣，或以往有多次腹痛發作經排氣、排便后緩解的病史。臨床表現除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。見（圖2-57）

腸扭轉

（1）全小腸扭轉（已壞死）　（2）乙狀結腸扭轉

圖2-57腸扭轉

三、治療

腸扭轉是一種較嚴重的機械性腸梗阻，常可在短時期內發生腸絞窄、壞死，死亡率為15～40％，死亡的主要原因常為就診過晚或治療延誤，一般應及時手術治療。

（一）扭轉復位術將扭轉的腸袢按其扭轉的相反方向回轉復位。復位后如腸系膜血液循環恢復良好，腸管未失去生機，則還需要解決預防復發的問題，如為移動性盲腸引起的盲腸扭轉，可將其固定于側腹壁；過長的乙狀結腸可將其平行折疊，固定于降結腸內側，也可行二期手術將過長的乙狀結腸切除吻合。

（二）腸切除術適用于已有腸壞死的病例，小腸應作一期切除吻合。乙狀結腸一般切除壞死腸段后將斷端作腸造瘺術，以后再二期手術作腸吻合術，較為安全。

（三）非手術治療雖有非手術治療成功的報導，但非手術治療一旦無效，則需迅速改為手術治療，以策安全。

適應征：1．全身情況較好，血壓、脈搏基本正常的早期腸扭轉。

2．無腹膜刺激癥狀，體征或經初步非手術治療明顯好轉者。

3．對年老、體弱、發病超過2日的無絞窄的扭轉也可試用。

目前常采用的方法有：

1．顛簸療法：病人取膝肘體位，加大膝肘間的距離，充分暴露下腹。術者立于病床一側，兩手合抱于病人下腹，然后抬起腹部突然放松，逐漸加重顛簸，重點在臍部和臍下部。如果腹脹明顯，可將腹部左右搖晃，上下反復顛簸，一般連續3～5分鐘后休息片刻，至少要連續進行3～4次。通常在1～2次顛簸后即有輕快感，癥狀減輕，如顛簸后無便意，可給少量溫鹽水灌腸，以刺激腸蠕動，或服用攻下藥或配合針刺足三里，天樞。

2．推拿療法：病人取仰臥位，在腹部涂以滑石粉，再以輕柔手法由劍突向下腹的方向撫摸2～3分鐘，病人可感舒適。然后進行繞腹周推拿，但一定要與扭轉方向相反，否則可使扭轉加重。推拿有效時腹部抵抗感變為柔軟，此時常可聽到腸鳴音亢進，也有氣過水聲。根據需要可改變體位，重推拿有脹感的部位。如腹壁過緊可取胸膝體位，以使放松。經推拿10～20分鐘如無便意，可讓病人起床活動，間隔1～2小時，再推拿一次。一般在1～2小時內有大量稀便排出，腹部松軟凹下，腸型和陣痛消失。