A+醫(yī)學(xué)百科 >> 斷肢

外傷所致肢體斷離，沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須切除的，稱為完全性斷肢；肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離、主要血管斷裂，不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞死的稱為不完全性斷肢。斷肢多緣于工傷、車禍等意外事件造成，必須盡早將病人及殘肢送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行相應(yīng)搶救工作，看是否可行斷肢再植術(shù)，這對(duì)病人以后的肢體功能非常重要。斷肢（指）再植成功與否與原始損傷嚴(yán)重程度、血管吻合滿意度、術(shù)后處理完善與否，患者本身精神狀態(tài)及固有疾病等綜合因素有關(guān)。

20世紀(jì)60年代以來，不少國家先后斷肢（指）再植成功，1963年中國大陸學(xué)者陳中偉等成功接好了1例右腕上完全斷離的斷手，功能恢復(fù)良好，成為醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上首先報(bào)道的病例。以后通過基礎(chǔ)理論研究、血管縫合方法的改進(jìn)，尤其是手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用和顯微外科器械的研制，為斷肢（指）再植提供了良好的條件，不僅提高了存活率，而且擴(kuò)大了手術(shù)指征。幾十年來，中國大陸醫(yī)務(wù)工作人員在這方面的工作中，不論在數(shù)量或質(zhì)量方面都有很大的提高，一直處于國際領(lǐng)先地位。近年來還有10根手指斷離一次性手術(shù)再植成功的報(bào)告。除大城市有大量成功病例報(bào)道外，不少中小城市、縣級(jí)、工礦企業(yè)和部隊(duì)等基層醫(yī)院也有不少斷肢（指）再植成功的病例，說明斷肢（指）再植術(shù)在中國大陸已經(jīng)得到相當(dāng)程度的普及。所以，當(dāng)患者由于意外事故造成斷肢（指）時(shí)，必須立即送往醫(yī)院，進(jìn)行相關(guān)搶救工作，方有可能達(dá)到最大限度的功能恢復(fù)。

目錄 1 斷肢（指）的急救 2 斷肢再植的適應(yīng)證 3 清創(chuàng)術(shù) 4 斷肢（指）再植術(shù)的程序 5 斷肢再植術(shù)后處理 6 小兒斷肢（指）再植的問題 7 參考文獻(xiàn)

斷肢（指）的急救

遇到斷肢患者，首先應(yīng)及時(shí)呼叫急救中心，請專業(yè)人員處理。專業(yè)人員到達(dá)前，在救治斷肢傷者時(shí)必須注意以下幾點(diǎn)。

• 防止人為加重?fù)p傷：發(fā)生工傷事故時(shí)，斷肢仍在機(jī)器中，應(yīng)將機(jī)器拆開取出斷肢，切不可強(qiáng)行拉出斷肢或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷。
• 盡量減少傷口污染：應(yīng)用干凈清潔的敷料或布料將傷口盡早包扎起來，以減少污染的機(jī)會(huì)，但不要將傷口置于不清潔的水中洗刷，不要自行涂用任何藥水和消炎藥等，以免污染傷口和增加手術(shù)修復(fù)的困難度。
• 及時(shí)有效止血和迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)：止血的關(guān)鍵是正確的加壓包扎。離斷肢體的保存視運(yùn)送距離而定，如受傷地點(diǎn)距醫(yī)院較近，可將斷離的肢體用無菌敷料或清潔布料包好，無須做任何處理，連同病人一起迅速送往醫(yī)院即可。如需要遠(yuǎn)距離運(yùn)送，則應(yīng)采用干燥冷藏法保存（如圖），即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。到達(dá)醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4°C冰箱內(nèi)，若為多個(gè)手指，應(yīng)分別予以標(biāo)記，按手術(shù)程序逐個(gè)取出，以縮短熱缺血時(shí)間。但不能放入冷凍層內(nèi)，以免凍壞肢體。入手術(shù)室后如病情許可，可先用生理鹽水，雙氧水刷洗，再碘伏浸泡消毒，而后再植，如病人休克或病情不穩(wěn)定，應(yīng)將斷肢刷洗后低溫存，待病人病情許可后，再行再植術(shù)。

斷肢再植的適應(yīng)證

斷肢（指）再植的目的不僅是再植肢體的成活，更重要的是恢復(fù)其原有的功能。隨著顯微外科技術(shù)的普及及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，不少以往認(rèn)為不能再植的斷肢，現(xiàn)在能成功再植。

1. 全身情況良好是斷肢再植的必要條件，若有重要器官損傷應(yīng)先搶救，可將斷肢置于4°C冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。
2. 肢體的條件：與受傷的性質(zhì)有關(guān)。如刀傷，斷面整齊，污染較輕，血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織挫傷輕，再植成活率高，效果好。其他的根據(jù)情況而定。
3. 再植時(shí)限：肢體離斷后，組織通過有氧和隨后的無氧代謝，形成細(xì)胞內(nèi)的中毒，使細(xì)胞核細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損，蛋白質(zhì)和離子通透性障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞死亡。雖然各種組織對(duì)缺血的耐受性不一，但這種變化隨著時(shí)間延長而加重。特別是肌肉豐富的高位斷肢，常溫下6-7小時(shí)，肌肉組織變性釋放出的鉀離子，肌紅蛋白和肽類有毒物質(zhì)積聚在斷肢的組織液和血液中。再植后，有毒物質(zhì)進(jìn)入全身可引起嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)。而斷掌、斷指和斷足，由于肌組織較少，這種變化較輕。因此，再植的時(shí)限與斷肢的平面有明顯關(guān)系。再植時(shí)限原則上是越早越好，應(yīng)分秒必爭。一般6-8小時(shí)為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當(dāng)延長。雖有個(gè)別病例數(shù)十小時(shí)再植成功，也不能成為有意耽擱或無限延長再植時(shí)限的理由，而且隨時(shí)限的延長成功率越低，功能也會(huì)越差。
4. 離斷平面：高位斷肢的平面與再植時(shí)限、術(shù)后對(duì)全身情況的影響及功能恢復(fù)有明顯關(guān)系，應(yīng)特別注意。末節(jié)斷指再植的成功，使目前斷指再植已無明顯的平面限制，斷成兩段的斷肢也可再植，而且越是遠(yuǎn)端的斷指，再植術(shù)后功能越好。
5. 年齡：青年人出于生活和工作的需要，對(duì)斷肢（指）再植的要求非常強(qiáng)烈，應(yīng)盡量設(shè)法再植。小兒修復(fù)能力和適應(yīng)能力強(qiáng)，也應(yīng)該爭取再植。老年人斷肢（指）機(jī)會(huì)較少，且多有慢性器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)慎重考慮。
6. 雙側(cè)上肢或下肢，或多個(gè)手指離斷，可組織兩組人員同時(shí)進(jìn)行。原則是先再植損傷較輕的肢體，如有必要可行異位再植。多個(gè)手指離斷應(yīng)先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。
7. 以下情況不宜再植：

• 患全身性慢性疾病，不允許長時(shí)間手術(shù)，或有出血傾向者；
• 斷肢（指）多發(fā)性骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷，血管床嚴(yán)重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者；
• 斷肢經(jīng)刺激性液體及其他消毒液長時(shí)間浸泡者；
• 在高溫季節(jié)，離斷時(shí)間過長，斷肢未經(jīng)冷藏保存者；
• 病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。

清創(chuàng)術(shù)

斷肢（指）被送往手術(shù)室內(nèi)，先分兩組做清創(chuàng)。根據(jù)組織面是否出血及組織的色澤決定取舍，在具體操作時(shí)需由外而里，由淺入深進(jìn)行，在切除失活組織之前最好先找出主要的神經(jīng)和血管。嚴(yán)重污染的骨端應(yīng)用咬骨鉗咬去，未完全斷離的骨片，如果沒有明顯的污染，仍應(yīng)保留，不可輕易丟棄。對(duì)于大部分?jǐn)嚯x，雖然相連接軟組織并不很多，也應(yīng)注意保留，因?yàn)檫@些軟組織的毛細(xì)血管及淋巴管對(duì)斷肢的存活起一定作用，所以只要是健康的組織，絕對(duì)不能隨意切除。

由于斷肢遠(yuǎn)端沒有血循環(huán)，所以不能以有無出血這一點(diǎn)來作為局部是否有活力的依據(jù)。凡是皮膚有廣泛而嚴(yán)重的撕脫，皮膚呈紫褐色，則應(yīng)視為失去活力的皮膚，應(yīng)予以切除。在切除皮膚時(shí)，應(yīng)保護(hù)沒有損傷的淺靜脈，以留待以后的吻合。進(jìn)一步了解血管床的情況；找到血管斷端，插入細(xì)平頭針，接上微型沖洗器，低壓灌注肝素-鹽水溶液。如果遠(yuǎn)端肢體組織張力正常，靜脈斷端迅速有液體溢出，說明斷肢（指）組織的血管床完整，適宜作再植；如果液體溢出不暢，說明血管床不完整，再植存活率會(huì)受影響；如果靜脈內(nèi)沒有液體外溢而斷肢（指）迅速增粗腫脹，說明組織挫傷明顯，血管床破壞嚴(yán)重，這類病人不適宜再植。

斷肢（指）再植術(shù)的程序

1. 重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用：修整和縮短骨骼，其縮短的長度應(yīng)以血管、神經(jīng)在無張力下縫合，肌腱或肌肉在適當(dāng)張力下縫合，皮膚及皮下組織能夠覆蓋為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)骨骼內(nèi)固定的要求是，簡便迅速，剝離較少，確定穩(wěn)固，愈合較快。
2. 縫合肌腱：重建骨支架后，先縫肌腱再吻合血管，一方面縫合的肌腱或肌組織作為適當(dāng)?shù)难艽玻欣谖呛涎軓埩Φ恼{(diào)節(jié)。另一方面可避免先吻合血管再縫合肌腱時(shí)的牽拉對(duì)血管吻合口的刺激和影響。縫合的肌肉和肌腱應(yīng)以滿足手部和手指為主要功能為準(zhǔn)，不必將斷離的所有肌腱縫合。
3. 重建血循環(huán)：將動(dòng)靜脈徹底清創(chuàng)至正常部位，在無張力下吻合，如有血管缺損應(yīng)行血管移位或移植。血管吻合最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。
4. 縫合神經(jīng)：神經(jīng)應(yīng)盡可能一期縫合，并應(yīng)保持在無張力狀態(tài)，如有缺損應(yīng)立即行神經(jīng)移植修復(fù)。
5. 閉合創(chuàng)口：斷肢（指）再植的創(chuàng)口應(yīng)完全閉合，不應(yīng)遺留任何創(chuàng)面。這一點(diǎn)在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估，以適當(dāng)縮短骨骼來滿足軟組織修復(fù)的需要。皮膚直接縫合時(shí)，為了避免環(huán)形瘢痕，可采用Z字成形術(shù)，使直接創(chuàng)口變?yōu)榍€創(chuàng)口。如還有皮膚缺損，應(yīng)立即采用中厚或全厚皮片覆蓋創(chuàng)面或采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。
6. 包扎：溫生理鹽水洗去血跡，以便與健側(cè)對(duì)比觀察再植肢體皮膚顏色。多層松軟敷料包扎，指間外露，便于觀察血液循環(huán)。手、腕功能位石膏固定。固定范圍根據(jù)斷肢部位，從手指至前臂近端，必要時(shí)超過肘關(guān)節(jié)或整個(gè)上肢。

斷肢再植術(shù)后處理

1. 一般護(hù)理：病房應(yīng)安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在20-25°C。局部用一落地?zé)粽丈洌岳h(huán)觀察并可局部加溫。抬高患肢，使之處于心臟水平面，臥床10-14天。嚴(yán)防寒冷刺激，嚴(yán)禁吸煙及他人在室內(nèi)吸煙，防止血管痙攣發(fā)生。
2. 密切觀察全身反應(yīng)：一般低位斷肢和斷指再植術(shù)后全身反應(yīng)較輕。高位斷肢再植，特別是缺血時(shí)間較長的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循環(huán)不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈搏虛弱、血壓下降，小便減少和血紅蛋白尿，均應(yīng)及時(shí)加以處理。如情況無好轉(zhuǎn)，保留肢體可能危及病人生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)截除再植的肢體。
3. 定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象：再植肢體血循環(huán)觀察的指標(biāo)有：皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、指（趾）腹脹力及指（趾）端側(cè)方切開出血等。一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)容易發(fā)生血管危象，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能危及再植肢體的成活。因此，每1-2小時(shí)觀察一次，與健側(cè)對(duì)比，并做好記錄。血管危象由血管痙攣或栓塞所致，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即解開敷料，解除壓迫因素，應(yīng)用解痙藥物，有條件者可行高壓氧治療。經(jīng)短時(shí)間觀察仍未見好轉(zhuǎn)者，多為血管栓塞，應(yīng)立即行手術(shù)探查，去除栓塞，切除吻合口重新吻合，可使再植肢體轉(zhuǎn)危為安。
4. 防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成：除保溫、止痛、禁止吸煙等外，保留持續(xù)臂叢或硬膜外管，定期注入麻醉藥品，既可止痛，也可保持血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。并適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物。
5. 應(yīng)用適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。如有高熱，首先打開創(chuàng)口，觀察是否有局部感染。
6. 肢體成活，骨折愈合拆除外固定后，應(yīng)積極進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，并適當(dāng)輔以物理治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。若有肌腱、神經(jīng)需二期修復(fù)者，應(yīng)適時(shí)盡早修復(fù)。

小兒斷肢（指）再植的問題

小兒（尤其是幼兒）手指的血管很細(xì)，指動(dòng)脈的外徑只有0.2-0.4mm，并且術(shù)后吵鬧不安，不易配合，因此不僅再植手術(shù)難度大，而且術(shù)后的護(hù)理和觀察也是相當(dāng)困難，因此，清創(chuàng)必須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，嚴(yán)格掌握無創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)后可應(yīng)用雙臂外展70°飛機(jī)形前后石膏夾板固定，并采用亞冬眠療法，防止患兒躁動(dòng)不安。據(jù)報(bào)道，斷肢再植成功的最小年齡為一出生42天的斷腕嬰兒；斷指再植成功的最小年齡為10個(gè)月。

參考文獻(xiàn)

• 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材
• 《黃家駟外科學(xué)》第七版
• 陳友玉.斷指再植術(shù)后護(hù)理.基層醫(yī)學(xué)論壇.

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