護理學/護理計劃

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基礎護理學

護理程序與整體護理
- 護理程序的步驟及方法
  - 護理估計
  - 護理診斷
  - 護理計劃
  - 實施護理計劃
  - 護理評價階段

（一）定義針對護理診斷，制定具體護理措施。計劃是對病人進行護理活動的指南，是針對護理診斷找出一些措施來預防、減輕或解決有關問題。制定計劃的目的是為了使病人得到適合于他個人的護理，保持護理工作的連續性，促進醫護人員的交流和利于評價。

（二）內容在計劃過程，須建立目標、制定措施。

1．建立目標目標是理想的護理結果。其目的是指導護理措施的制定，衡量措施的有效性和實用性，為此，目標應具備下述特點；必須以病人為中心，反映病人的行為；必須現實，能夠達到；可觀察和測量，有具體的檢測標準；有時間限度；由護患雙方共同制定。

目標有遠期與近期之分，遠期目標是需要較長時間才能實現的，范圍廣泛；近期目標則是具體達到遠期目標的臺階或需要解決的主要矛盾。如下肢骨折病人，其遠期目標是“三個月內恢復行走功能”，近期目標分別為：“第一個月借助雙拐行走”、“第二個月借助手杖行走”、“第三個月逐漸獨立行走”。近期目標與遠期目標互相配合、呼應。

2．制定護理措施護理措施是解釋幫助病人達到期待目標的行為，是護士為病人提出的特定護理工作項目；是確立護理診斷與目標后的具體實施方案。重點放在捉進健康；維持功能正常；預防功能償失；滿足人的基本需要；預防、減低或限制不良反應。

護理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨立的三類：

（1）依賴性的護理措施即護士執行醫囑的具體方法，它描述了貫徹醫療措施的行為。如醫囑“每周測體重3次”。護士執行如下：每周一、三、五早餐前測體重。

（2）相互依賴性護理措施這類護理措施包括了醫、護、技營養師、理療師之間的合作。由護士聯系醫囑，共同執行。如腎功能衰竭病人，醫囑“每24小時口服液體50ml”，靜脈補液5％葡萄糖700ml。在執行上述醫囑時，護士要與營養師一起計算該病人在每班須攝入的液體量，護士制定的措施為：

①靜脈補液30ml／小時，由輸液泵控制輸入。

②口服液體：

7:30am—3:30pm總量315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時攝入。

3:30pm—11:30pm 總量195ml,120ml由食物攝入 75ml服藥時攝入。

11:30pm—7:30am 總量100ml服藥時攝入

③獨立性護理措施這類護理措施完全由護士設計并實施，不需要醫囑。護士憑借自己的知識、經驗、能力，根據護理診斷制定；是在職責范圍內，獨立思考，判斷決定的措施。

例：患者女，52歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠。經收集資料分析后認為失眠與日間睡眠有關。護士根據病人情況，自己的經驗制定以下措施：①7:00am至9:00pm病人不入睡；②每天在想睡時行走鍛煉；③睡前幫助病人進行促進睡眠的活動，用溫水洗腳、閱讀報紙、聽輕音樂、松弛療法。

護理措施應具備下述特點和組成：充分利用各種合適的資源，包括設備、經濟實力和人力資源；符合實際，體現了個體化的護理；內容具體明確、清晰簡潔；有病人參與；有科學理論依據。為保證能正確執行，護士措施應包括；日期、動詞、誰去執行？什么時間？應作什么？怎樣作？在何處？對一些常規操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能按常規步驟執行的，就應在護理措施中列出。護理措施的最后內容是簽名。

護囑是護理計劃的一組成部分。護囑的內容有：護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎護理、檢查前后護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護理、醫囑執行等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。