慢-快綜合征
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慢快綜合征是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常。一般定義為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常；慢是原發(fā)性的，而快是繼發(fā)性的。
與慢快綜合征容易混淆的是快慢綜合征，二者形容快慢的順序調(diào)了調(diào)，但有著本質(zhì)區(qū)別?？炻C合征則缺乏病竇的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，平時(shí)不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，但有各種主動(dòng)性的房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制，可以定義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙?？焓窃l(fā)性的，慢是繼發(fā)性的。
慢快綜合征比快慢綜合征要多見，臨床上易混淆，但治療和預(yù)后有明顯差異，正確識(shí)N--者的差異有著重要臨床意義。
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臨床特點(diǎn)
慢快綜合征的發(fā)生與竇房結(jié)基礎(chǔ)病變有關(guān)，屬于慢性竇房結(jié)功能不全(慢是起因)，故心電圖有明顯的病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動(dòng)性，暈厥的發(fā)生常在快速性心律失常之后，多發(fā)生于有心臟器質(zhì)病老年人。
快慢綜合征患者常無器質(zhì)性心臟病，又無病竇的表現(xiàn)，冠脈常為正常，其發(fā)生機(jī)制不清楚，可能因室上性心動(dòng)過速引起竇房結(jié)一過性缺血、一過性抑制發(fā)生急性竇房結(jié)功能不全(快是起因)，故在無房顫發(fā)作時(shí)常規(guī)心電圖常表現(xiàn)為正常，或有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過緩，但均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)，在其發(fā)生的快速性心動(dòng)過速終止時(shí)，常出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、窶房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，引起急性腦缺血發(fā)作，臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征、甚至猝死，多發(fā)生于年輕人。
早在上個(gè)世紀(jì)六、七十年代Ferrer MI和Kaplan BM 等在描述“病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome)”時(shí)，就命名了兩個(gè)亞型，一種是“慢快綜合征(bradycardia—tachycardia syndrome)”，另一種 為“快慢綜合征(tachycardia—bradycardia syndrome)”。而中國(guó)內(nèi)的教科書和心電圖學(xué)在病態(tài)竇房結(jié)病的章節(jié)中只描述了“慢快綜合征”這一亞型?？赡芤?yàn)閮烧咧辉谛碾妶D表現(xiàn)上存在差別(前者是在慢的竇性節(jié)律后出現(xiàn)快的異位心房律，后者則是在快的心房率后出現(xiàn)竇性停搏)，同一個(gè)患者兩種心電圖現(xiàn)象往往同時(shí)存在，其病理基礎(chǔ)都在竇房結(jié)本身， 兩者的預(yù)后可能會(huì)存在較大的差別。國(guó)內(nèi)的郭繼鴻等曾報(bào)道過陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴發(fā)的“快慢綜合征”，對(duì)“快慢綜合征”的心電圖現(xiàn)象與“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”中的“慢快綜全征”進(jìn)行了區(qū)別，這些符合快慢綜合征患者暈厥治療和預(yù)防的關(guān)鍵是根治室上性心動(dòng)過速（造成竇房結(jié)超速抑制），植入人工心臟起搏器預(yù)防暈厥似乎必要性不大；楊延宗等也證實(shí)了此說。
治療
治療上，慢快綜合征的治療是植入雙腔、雙房或有抗房顫功能的永久心臟起搏器后服用抗快速性心律失常藥物，但部分患者仍不能滿意控制房顫等心律失常的發(fā)作，這些房性心律失常也可以通過導(dǎo)管射頻的辦法消除、或者長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物；
快慢綜合征患者其陣發(fā)性房顫終止后的竇性停搏可能與竇房結(jié)功能抑制相關(guān)，房顫根治后，竇房結(jié)功能可以恢復(fù)，提示竇房結(jié)重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)，治療首選射頻消融，根據(jù)隨訪的自然心率情況評(píng)價(jià)永久性心臟起搏器的必要性，目前研究結(jié)果表明80％的快慢綜合征在房顫治愈后不再需要起搏器治療。由于臨床上用藥物控制房顫效果差，且有加重竇房結(jié)功能抑制的可能，因此，快慢綜合征患者主要是推薦導(dǎo)管消融治療。少數(shù)快慢綜合征患者在房顫成功消融后仍存在癥狀性病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，可考慮植入以心房起搏為主的心臟起搏器治療。導(dǎo)管消融失敗或者不愿行導(dǎo)管消融者，心臟起搏器植入治療可以消除竇性停搏長(zhǎng)間歇引起的黑矇、暈厥等癥狀。
房顫治療
房顫治療策略主要是節(jié)律控制（轉(zhuǎn)復(fù)房顫心率，使之恢復(fù)并保持竇性心率）、心室率控制（控制房顫發(fā)作時(shí)快速的心室率，改善癥狀）及抗凝治療（預(yù)防房顫卒中或血栓栓塞并發(fā)癥）。近年來，隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為房顫節(jié)律控制治療的一線治療方法。
導(dǎo)管消融由于其創(chuàng)傷小、效果好，成為當(dāng)前國(guó)際上除藥物外治療房顫的主流手段。導(dǎo)管射頻消融的最大優(yōu)勢(shì)是手術(shù)成功即可徹底根除房顫，不再需要長(zhǎng)期服用抗心律失常藥。2010年Themistoclakis等的研究顯示，對(duì)成功消融的3355例房顫患者，隨訪2.5年，2692例停服華法林，卒中發(fā)生率0.03％／年，重要出血發(fā)生率0.02％／年 ，繼續(xù)服用華法林者，卒中發(fā)生率0.2％／年，重要出血發(fā)生率1％／年，研究提示成功的房顫導(dǎo)管消融可降低房顫患者的卒中發(fā)生率，避免服用華法林引起的出血。
起搏器植入劑射頻消融的相關(guān)問題
起搏器植入和導(dǎo)管消融術(shù)作為有創(chuàng)的介入治療不可避免存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
- 導(dǎo)管消融并發(fā)癥主要有：血管并發(fā)癥、卒中和TIA、肺靜脈狹窄、心包填塞、膈神經(jīng)受損及食管心房瘺等；
- 起搏器植入除血管穿刺和心包并發(fā)癥外，有電極脫位和磨損、起搏／感知系統(tǒng)故障和電池提前耗竭，還有一定的囊袋或系統(tǒng)感染發(fā)生率。術(shù)前的充分準(zhǔn)備（如房顫消融前的抗凝和食道超聲排除左心耳血栓）、慎重選擇治療方案、遵守操作規(guī)范、強(qiáng)化術(shù)后管理（如起搏器術(shù)后加強(qiáng)起搏器隨訪與程控、房顫消融后的抗凝管理等），能夠在一定程度上降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《赫斯特心臟病學(xué)》胡大一主譯
- 丁香園
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