急性粟粒性肺結(jié)核
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結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。主要經(jīng)呼吸道傳染。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。其病變特征是結(jié)核結(jié)節(jié)形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。
肺粟粒性結(jié)核病，又稱血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，常無明顯癥狀，少數(shù)患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，偶爾，病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周圍肺門或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈（如無名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈），含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動(dòng)脈播散至雙肺所引起。肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于切面，并顯露于肺膜表面。
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癥狀體征
起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39—40℃），呈稽留熱或馳張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒顫、盜汗、食欲不振，咳嗽、面色蒼白，氣促和發(fā)紺等。肺部可聽到細(xì)濕羅音而被誤診為肺炎。約50％以上的病兒在起病時(shí)就出現(xiàn)腦膜炎征象。部分患兒伴有肝脾大，以及淺表淋巴結(jié)大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為一般中毒癥狀如發(fā)熱、食欲不振，消瘦和倦意等而被誤診為營養(yǎng)不良。
6個(gè)月以下嬰兒粟粒性結(jié)核的特點(diǎn)為發(fā)病急，癥狀重而不典型，累及器官多，特別是伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎者居多，病程進(jìn)展快，病死率高。
全身性粟粒性結(jié)核患者的眼地檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，后者分布于視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈分支周圍。
疾病病因
結(jié)核菌屬于分支桿菌屬、據(jù)抗酸性、為需氧菌、革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分裂繁殖緩慢，在固體培養(yǎng)基上需4-6周才出現(xiàn)菌落。然而有同位素標(biāo)記的選擇性營養(yǎng)液體培養(yǎng)基（BACTEC）放射測量系統(tǒng)中生長1—3周即可鑒別。結(jié)核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥型、和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型深人類結(jié)核病的主要病原體。
病理生理
多在原發(fā)感染后3-6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生。由于嬰幼兒免疫功能低下，機(jī)體處于高度敏感狀態(tài)，感染結(jié)核后，易形成結(jié)核桿菌血癥。當(dāng)原病病灶或淋巴結(jié)干酪樣壞死發(fā)生潰破時(shí)，則大量細(xì)菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒結(jié)核病。可累及肺、腦膜、腦、肝、脾、腎、心、腎上腺、腸、腹膜，腸系膜淋巴結(jié)等。播散到上述臟器中的結(jié)核菌，在間質(zhì)組織中形成細(xì)小結(jié)節(jié)。在肺臟中的結(jié)核結(jié)節(jié)分布于上肺部者多余下肺部，為灰白色半透明或淡黃色不透明的結(jié)節(jié)，如針尖或粟粒一般，約1—2mm大小。鏡檢示結(jié)核結(jié)節(jié)由類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和朗格罕細(xì)胞加上中心干酪壞死性病灶組成。
診斷檢查
診斷主要根據(jù)結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾大及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性，可疑者應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，血清抗結(jié)核菌抗體檢測與胸部X線攝片，胸部X線攝片常對診斷起決定性作用，早期的粟粒狀陰影，彌補(bǔ)于兩側(cè)肺野，肺部CT掃描可見肺影顯示大小（1—3mm）、密度（中度）、分布（全肺）一致陰影、部分病灶有融合。
臨床上應(yīng)注意與肺炎、傷寒、敗血癥、組織細(xì)胞增生癥X直及肺含鐵血黃素沉著等相鑒別。
病情多急重，但若能早期診斷和徹底治療仍可治愈，如延誤診斷和治療，則可導(dǎo)致死亡。
治療方案
早期抗結(jié)核治療甚為重要。
1、抗結(jié)核藥物
目前主張將化療的全療程分為兩個(gè)階段進(jìn)行。即強(qiáng)化治療階段及維持治療階段。此方案可提高療效。前者開始時(shí)即給予強(qiáng)有力的四聯(lián)殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM。不僅能迅速殺滅生長繁殖時(shí)期的結(jié)核菌，而且RFP對代謝低下的細(xì)菌亦能殺滅，并可防止或減少續(xù)發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生。SM能殺滅在堿性環(huán)境下中國生長、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌，PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)合菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。開始治療殺滅的效果越好，以后產(chǎn)生耐菌的機(jī)會(huì)越小，此法對原發(fā)耐藥病例亦有效。
有嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用組兩抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可用潑尼松1—2mg/（kg.d）療程1—2個(gè)月。
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