妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)
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【概述】
甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少，其發(fā)生率約為1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。
【診斷】
正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，例如心動(dòng)過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊娠和甲亢中都常見，故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲亢的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測(cè)定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素（TT4）≥180.6nmol/L（14μg/dl），總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L（230ng/dl），游離甲狀腺素指數(shù)（FT4I）≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者為輕度甲亢；＞1.4倍正常值上限為中度甲亢；有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。
【治療措施】
（1）孕前：因甲亢對(duì)胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕為妥，用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施。
（2）孕期處理
1）甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，積極控制妊高征。
2）妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血TT4水平不超過正常上限的1.4倍為度，也即可有輕度甲亢。＞1.4倍正常上限時(shí)才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙基硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。對(duì)于在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺激素的問題有爭(zhēng)論，因甲狀腺激素不易通過胎盤，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應(yīng)用能消除由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預(yù)防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。
3）由于抗甲狀腺藥物能迅速通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有人主張?jiān)诳辜谞钕偎幬镏委熀笮?a href="/index.php?title=%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E6%AC%A1%E5%85%A8%E5%88%87%E9%99%A4%E6%9C%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="甲狀腺次全切除術(shù)（尚未撰寫）" rel="nofollow">甲狀腺次全切除術(shù)，并取得良好效果，但目前一般意見認(rèn)為妊娠期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。
4）β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）的應(yīng)用，劑量10～20mg，每日3次。普萘洛爾對(duì)甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會(huì)促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會(huì)引起嚴(yán)重低血壓，長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，以及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。
5）產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩可能，故孕期要加強(qiáng)對(duì)甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產(chǎn)。
6）產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會(huì)通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但我們認(rèn)為應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。
7）甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會(huì)誘發(fā)甲亢危象，如不及時(shí)治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次～200mg，每6小時(shí)一次口服；他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時(shí)一次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入。口服復(fù)方碘溶液，每日滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時(shí)一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應(yīng)用時(shí)注意心臟功能。利血平1～2mg，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次。氫化可的松每日～400mg，靜脈滴注；并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。
8）新生兒管理：對(duì)甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。
母體TSH、T4與T3很難通過胎盤屏障，但長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（LATS）很容易通過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)，這些新生兒可以出現(xiàn)明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進(jìn)的體征，臍血測(cè)定T4和TSH濃度可估價(jià)新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，或1周后才出現(xiàn)。新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日～10mg/kg，分次服用，并加用復(fù)方碘溶液，每次滴，每日3次；有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃，激動(dòng)者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能減退，應(yīng)加以注意。
【臨床表現(xiàn)】
正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，例如心動(dòng)過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊娠和甲亢中都常見。
輕度甲亢對(duì)妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。甲亢對(duì)妊娠的影響原因尚不清楚，可能因甲亢使?fàn)I養(yǎng)要素消耗過多，以及妊高征發(fā)生率高，而影響胎盤功能所致。
妊娠期因胎盤屏障，僅有少量T3、T4能透過胎盤，故不致引起新生兒甲亢。妊娠對(duì)甲亢影響不大，相反妊娠時(shí)往往會(huì)使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān)，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個(gè)別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。
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