大承氣湯
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【方名】 大承氣湯
【出處】 《傷寒論》
【組成】 大黃（12克） 厚樸（15克） 枳實(shí)（12克） 芒硝（9克）
【方歌】 大承氣湯用硝黃，配伍枳樸瀉力強(qiáng)，痞滿燥實(shí)四癥見(jiàn)，峻下熱結(jié)宜此方；
【趣記】皇后只是笑
對(duì)照：黃厚枳實(shí)硝
去硝名曰小承氣，便鞕痞滿瀉熱良，調(diào)胃承氣硝黃草，便秘口渴急煎嘗。
【功用】 峻下熱結(jié)。
【主治】 （1）陽(yáng)明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹通拒按，按之硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出。舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。（2）熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。（3）里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。
【用法】 水煎服，大黃后下，芒硝溶服。（古法：以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸，分溫再服。得下，余勿服。） 本方煎煮方法亦應(yīng)注意，原書是先煮枳、樸，后下大黃，最后下芒硝。因硝、黃煎煮時(shí)間短，可以增強(qiáng)瀉下作用。
目錄 |
禁忌
使用本方時(shí)，應(yīng)以痞（心下悶塞堅(jiān)硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結(jié)不下）、實(shí)（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）四證及苔黃、脈實(shí)為依據(jù)。正如張秉成說(shuō)：“此方須上中下三焦痞滿燥實(shí)全見(jiàn)者，方可用之”。吳瑭亦說(shuō)：“承氣非可輕嘗之品，……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)，的系燥結(jié)痞滿，方可用之”。
方解
本方為寒下的重要方劑。在《傷寒論》中所治證候凡十九條，治療范圍廣泛，但以傷寒邪傳陽(yáng)明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)而成之里熱實(shí)證為主治重點(diǎn)。由于實(shí)熱與積滯互結(jié)，濁氣填塞，腑氣不通，故大便秘結(jié)，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿疼痛，里熱消灼津液，糟粕結(jié)聚，燥糞積于腸中，故腹痛硬滿而拒按。熱邪盛于里，上擾心神，故見(jiàn)譫語(yǔ)。四肢稟氣于陽(yáng)明，陽(yáng)明里熱熾盛，蒸迫津液外泄，則手足濈然汗出。熱盛傷津，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，故見(jiàn)舌苔黃燥，甚或焦黑起刺，脈沉實(shí)。“熱結(jié)旁流”，是因里熱熾盛，燥屎結(jié)于腸中不得出，但自利清水，色青而臭穢不可聞，并見(jiàn)臍腹部疼痛，按之堅(jiān)硬有塊；熱灼津液，陰精大傷，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黃燥裂。若實(shí)熱積滯閉阻于內(nèi)，陽(yáng)氣受遏，不得達(dá)于四肢，則可見(jiàn)熱厥之證；熱盛于里，陰液大傷，筋脈失養(yǎng)，又可出現(xiàn)抽搐，甚至胸滿口噤，臥不著席，腳攣急之痙病；如邪熱內(nèi)擾，則可見(jiàn)神昏，甚至發(fā)狂。
上述諸證，癥狀雖異，病機(jī)則同，皆由實(shí)熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛而津液大傷所致。此時(shí)宜急下實(shí)熱燥結(jié)，以存陰救陰，即“釜底抽薪，急下存陰”之法。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥。芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。
臨床應(yīng)用
現(xiàn)代用于急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。
【附方】 小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、復(fù)方大承氣湯
附注
上述三方皆為大承氣湯類方。四個(gè)承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃后下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實(shí)四癥俱全之陽(yáng)明熱結(jié)重證；小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實(shí)而燥不明顯之陽(yáng)明熱結(jié)輕證；調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，有燥、實(shí)而無(wú)痞、滿之證；復(fù)方大承氣湯由大承氣湯（枳殼易枳實(shí)）加炒萊菔子、桃仁、赤芍而成，故行氣導(dǎo)滯、活血祛瘀作用增強(qiáng)，適用于單純性腸梗阻而氣脹較重者，并可預(yù)防梗阻導(dǎo)致局部血瘀氣滯引起的組織壞死。
文獻(xiàn)
方論 吳昆《醫(yī)方考》卷1：“傷寒陽(yáng)邪入里，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)全俱者，急以此方主之。調(diào)味承氣湯不用枳、樸者，以其不作痞滿，用之恐傷上焦虛無(wú)氤氳之元?dú)庖玻恍〕袣鉁挥妹⑾跽撸云鋵?shí)而未堅(jiān)，用之恐傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。此則上中下三焦皆病，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)皆全，故主此方以治之。厚樸苦溫以去痞，枳實(shí)苦寒以泄?jié)M，芒硝咸寒以潤(rùn)燥軟堅(jiān)，大黃苦寒以泄實(shí)去熱。”
運(yùn)用
大承氣湯口服及灌腸治療急性腸梗阻30例，獲得良好療效。其中機(jī)械性腸梗阻18例，麻痹性腸梗阻12例；病程最長(zhǎng)5天，最短6小時(shí)。其典型的癥狀是：腹痛，腹脹，嘔吐，便秘；查體：腹部輕度壓痛，腸型和腸蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)或減弱，金屬音及氣過(guò)水聲；X線攝片：小腸積氣積液。以生大黃12克芒硝30克 枳實(shí)、厚樸各15克 2劑，分別濃煎，每劑100毫升口服及保留灌腸。如未奏效，12小時(shí)后再煎2劑，藥量加倍，同時(shí)配合胃腸減壓、補(bǔ)液及抗感染。結(jié)果：顯效16例，有效6例，總有效率73.3%，其中18例麻痹性腸梗阻全部有效，12例機(jī)械性腸梗阻也有4例有效。
實(shí)驗(yàn)研究
l.增加胃腸道推進(jìn)機(jī)能及腸容積 《天津醫(yī)藥雜志》1965(10)：790～791，大承氣湯經(jīng)小白鼠口服投藥后有明顯增加消化道推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)的作用，在投藥后10分鐘，作用就已明顯。但經(jīng)靜脈給藥組，炭末在胃腸道的推進(jìn)距離，未見(jiàn)有增強(qiáng)。經(jīng)口投予大承氣湯，并有明顯增加腸容積的作用。
2.促進(jìn)腸套迭的還納，解除梗阻 《天津醫(yī)藥雜志》1965(10)：792～793，在觀察大承氣湯對(duì)解除腸梗阻的一般作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)表明，給藥組10只家兔(人工腸套迭)完全還納，平均還納時(shí)間為15分30秒，還納率100％，對(duì)照組中僅3只還納。實(shí)驗(yàn)還認(rèn)為，大承氣湯對(duì)腸管的作用，以局部為主。
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