后十字韌帶損傷
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后十字韌帶損傷(injury of posterior cruciate ligament of knee)為強大暴力所致，后交叉韌帶損傷在所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占3%～20%。其中，30%是單獨損傷，70%是合并其他韌帶損傷。因為在膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中，PCL最為強大。生物力學(xué)實驗證明，PCL對抗外力的強度相當于ACL的兩倍，它是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相當于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動軸。因此，PCL損傷后不僅造成關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)，還可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。后交叉韌帶損傷后功能喪失程度，從幾乎不影響生活方式到日常活動嚴重受限均可發(fā)生。后交叉韌帶損傷可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)次要穩(wěn)定因素的進一步松弛，造成局部疼痛、腫脹和不穩(wěn)定。已證實在內(nèi)側(cè)和髕股關(guān)節(jié)間隔中，這種損傷的結(jié)果是退行性骨性關(guān)節(jié)炎。臨床必須進行適當?shù)闹委煛?/p>
目錄 |
后十字韌帶損傷的病因
(一)發(fā)病原因
屈膝位脛骨上端向后的暴力及膝過伸暴力均可致?lián)p傷。
(二)發(fā)病機制
1.屈膝位脛骨上端暴力作用 使小腿上段突然后移，引起PCL斷裂。若脛骨上段繼續(xù)后移，膝后關(guān)節(jié)囊也被撕裂，這一損傷還可以合并股骨、脛骨及髕骨骨折脫位，此時PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。
2.膝過伸暴力 暴力迫使膝關(guān)節(jié)處于過伸位，首先導(dǎo)致PCL斷裂，若暴力繼續(xù)使膝過伸，繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附著部，其他部位損傷發(fā)生率較低。
3.后旋暴力 當足部固定，脛骨上端受到來自前方的暴力并同時旋轉(zhuǎn)，這種損傷機制常造成復(fù)合損傷，即合并有側(cè)方結(jié)構(gòu)的損傷，脛骨向后半脫位要比單純PCL損傷嚴重。
后十字韌帶損傷的癥狀
患膝受損傷時，常可聞撕裂音或有撕裂感倒地，膝部劇烈疼痛，迅速腫脹，初限于關(guān)節(jié)內(nèi)，當后關(guān)節(jié)囊破裂時，腫脹蔓延至腘窩部，并累及小腿后側(cè)，逐漸出現(xiàn)皮下淤血斑，表示關(guān)節(jié)內(nèi)出血溢漏于膝后及腓腸肌、比目魚肌間隙。若合并膝MCL或LCL損傷，可出現(xiàn)內(nèi)、外翻異常運動和內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)現(xiàn)象，韌帶局部可出現(xiàn)疼痛和腫脹，Jerk試驗陽性。Jerk試驗陽性表示膝前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，證明膝關(guān)節(jié)MCL(包括MCL和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶)損傷。常需在急性期過后才能檢查。其法為：令患者仰臥，屈髖45°，屈膝90°，同時內(nèi)旋脛骨，并于小腿上端施以外翻應(yīng)力，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)至20°～30°位時，外側(cè)股骨與脛骨關(guān)節(jié)面可發(fā)生半脫位。如果當膝關(guān)節(jié)再進一步伸直時，發(fā)生自然復(fù)位出現(xiàn)彈動感和響聲，則為陽性。另法為：伸膝位，將小腿外旋或中立，對膝關(guān)節(jié)試以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲至20°～30°位時，有彈響聲和脫位感為陽性。
1.抽屜試驗 屈膝90°后檢查后抽屜試驗陽性。但由于屈膝運動所引起劇痛和肌肉痙攣，后抽屜試驗往往難以進行，有的則以陰性結(jié)果而致誤診。可如(圖1)所示，檢查屈膝小腿后掉征。令患者平臥伸膝，完全放松，對PCL斷裂，檢查者雙手緩緩地抬起患側(cè)大腿下段膝上10cm處，可見脛骨上段向后滑移。髕下段明顯塌陷。對ACL斷裂，檢查者雙手緩緩抬患側(cè)小腿上段膝下10cm處，可見股骨下段向后滑移，髕上段塌陷。每例應(yīng)在膝上、下各抬高檢查一次，雙側(cè)對比即可判明有否前或PCL損傷。
2.臺階征(step sign) 屈膝90°，拇指從股骨內(nèi)髁向下滑動，如觸及的脛骨內(nèi)側(cè)平臺臺階較對側(cè)變小或消失為陽性，提示PCL損傷。
3.關(guān)節(jié)穿刺 可抽得全血，血內(nèi)有油珠者為有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。
4.脛骨外旋試驗(dial test) 為了檢查受傷膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)不穩(wěn)，可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外旋。可取仰臥或俯臥位，屈膝30°時與對側(cè)比較外旋增加>10°，且有疼痛，但90°時無此表現(xiàn)，單純后外角損傷。在屈膝30°和90°時外旋均超過10°，則提示PCL和后外側(cè)角均受損傷(圖2)。
根據(jù)外傷史、癥狀、體征、X線、MRI檢查，大多數(shù)患者可明確診斷。當后抽屜試驗陰性時，應(yīng)在麻醉下再做檢查，及上述X線檢查，常可獲陽性結(jié)果。
后十字韌帶損傷的診斷
后十字韌帶損傷的檢查化驗
1.X線檢查 示膝關(guān)節(jié)間隙增寬，PCL脛骨附麗點可見撕脫骨折，對可疑病例，筆者用股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯下，屈膝90°做前、后抽屜試驗，照膝側(cè)位X線片，進行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分為前后兩段，任何一段比健側(cè)同段長5mm以上，是為陽性。前段長者為ACL撕裂，后段長者為PCL損傷(圖3)。
2.MRI診斷 急性PCL損傷，確診率100%。但對于陳舊損傷，有假陰性。
后十字韌帶損傷的并發(fā)癥
可并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或撕脫骨折，晚期可并發(fā)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎。
后十字韌帶損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
PCL損傷的治療可能是膝關(guān)節(jié)外科目前最有爭議的課題。大多數(shù)作者建議對單純PCL撕裂采用非手術(shù)治療。Dandy和Pusey報道20例患者中，經(jīng)7.2年隨訪，82%能夠恢復(fù)他們理想的運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術(shù)治療后69%恢復(fù)僵硬終末點，病人無癥狀，且75%的病人MRI恢復(fù)連續(xù)性，但并非所有單純的膝關(guān)節(jié)PCL，撕裂均預(yù)后良好。近期研究顯示膝關(guān)節(jié)的功能隨著時間增加而趨于變壞，大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙，在Parolie的研究中，52%的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，48%長時間坐后膝關(guān)節(jié)僵硬，20%膝關(guān)節(jié)打軟，36%X線片有骨關(guān)節(jié)炎的改變。Kennedy報道傷后平均61個月，PCL損傷保守治療出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。1983年，Clancy等報道在使用游離髕腱移植替代后交叉韌帶的33例慢性不穩(wěn)定患者中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變，許多患者的主訴無功能性不穩(wěn)，但有膝關(guān)節(jié)疼痛和不適感。48%的患者術(shù)中證實有中度到重度的股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變，超過4年，90%的患者出現(xiàn)退變。基于此，Clancy等提出后交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩(wěn)定，也是為了防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
1.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的常用標準是：脛骨旋轉(zhuǎn)中立位后抽屜征<10mm(Ⅱ級)，異常旋轉(zhuǎn)松弛度<5°;沒有明顯的內(nèi)外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，應(yīng)注意將患側(cè)脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周。固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。
2.早期手術(shù)修復(fù)韌帶
(1)適應(yīng)證：
①脛止點撕脫骨折移位者;
②合并有半月板損傷有關(guān)節(jié)交鎖，不能自解者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù);
③嚴重膝關(guān)節(jié)脫位，前、后交叉韌帶斷裂、后外角損傷應(yīng)急診手術(shù)，特別是后外角損傷應(yīng)早期修復(fù)。
(2)手術(shù)要點：PCL修復(fù)的切口，視有無合并其他韌帶損傷而定。
①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)MCL后束之后方進入。
②PCL損傷并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，宜取膝后外側(cè)切口，經(jīng)股二頭肌前緣進入，探查和修復(fù)外側(cè)韌帶及腘肌腱。
③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者，可選擇后S形切口，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護腘窩血管神經(jīng)，骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內(nèi)側(cè)固定(圖4)這種損傷提倡早期修復(fù)。
④韌帶實質(zhì)斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合并膝MCL、LCL損傷時，應(yīng)先縫合LCL，最后拉緊后十字韌帶固定。
(3)術(shù)后處理：單純PCL損傷，伸直位固定6周，如后關(guān)節(jié)囊同時損傷時，則應(yīng)屈膝20°位固定6周。去石膏，鍛煉膝關(guān)節(jié)活動。
治療結(jié)果以脛骨止點撕脫骨折復(fù)位縫合者為最好，均恢復(fù)優(yōu)良。
3.晚期PCL損傷
(1)手術(shù)適應(yīng)證：患者年輕，一般45歲以下，膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹，有不穩(wěn)感，后抽屜征Ⅲ級(后方松弛>10mm)，一般考慮手術(shù)重建，如同時伴有后外或后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，是絕對手術(shù)適應(yīng)證。對于運動員手術(shù)指征可稍放寬。
(2)手術(shù)方法：
①腘肌腱重建后十字韌帶：Barford(1971) 報道此方法取膝后切口，或后外側(cè)切口。切斷腓骨頸，游離并牽開股二頭肌及腓總神經(jīng)，在股骨外髁內(nèi)側(cè)附著部切下腘肌腱，向下游離其肌腹，將此肌腱轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)后面中線，腱穿過股骨內(nèi)髁骨孔固定。在肌腱與肌腹交界處，相當于脛骨平臺正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定，再把該腱從后向前穿過脛骨骨孔，結(jié)扎固定于脛骨前方，使腘肌的走向盡可能接近PCL的走行方向。王亦璁(1981)對腘肌腱重建PCL的方法做了三點改進：后外側(cè)切口，從股二頭肌前緣進入，既不顯露腓總神經(jīng)，也不切斷腓骨頸;將腘肌腱引入關(guān)節(jié)，固定于股骨內(nèi)側(cè)髁;腓腸肌外側(cè)頭前移至外側(cè)副韌帶處固定，加強膝關(guān)節(jié)后外側(cè)之穩(wěn)定性。
俯臥或健側(cè)臥位。手術(shù)在氣囊止血帶下施行。膝后外側(cè)切口長14～16cm，找到股二頭肌腱，于此腱前緣分離進入腘區(qū)，一般毋需顯露腓總神經(jīng)，將腘窩血管神經(jīng)妥善牽開。探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱長度有限，游離其上端時，最好帶一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓腸肌外側(cè)頭肌腱，將此腱從膝后關(guān)節(jié)囊部切斷。做膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)髕旁切口5～6cm，以彎鉗自前而后指向后關(guān)節(jié)囊，按這一指示點，在靠近脛骨平臺正中后緣處切開后關(guān)節(jié)囊，探出彎鉗尖，夾持腘肌腱游離端的縫線。把腘肌腱翻向膝后中線，切斷相連的纖維帶，避免損傷該肌腱的血運。于股骨內(nèi)髁原PCL附著部，股骨內(nèi)髁內(nèi)上方鉆粗骨孔，從此骨孔引入鋼絲，將彎鉗尖持之腘肌腱縫線與鋼絲相結(jié)，用彎鉗牽腱進入關(guān)節(jié)內(nèi)，再用鋼絲牽出此游離腱端，拉緊至適度，與周圍筋膜縫合固定。將游離之腓腸肌外側(cè)頭前移至LCL處固定，加強膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性。去除止血帶，沖洗切口及關(guān)節(jié)腔，分層縫合切口。
術(shù)后處理：以長腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中練習(xí)股四頭肌活動，石膏拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動，待膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)至伸屈達90°左右時負重練習(xí)。
腘肌與股四頭肌都與PCL有協(xié)同作用，是膝關(guān)節(jié)后直向穩(wěn)定的動力因素，在解剖上用來作為PCL的替代物，其走行相當近似。所以，在腘肌收縮時，可以有效地控制脛后上端向脛后滑移。
②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側(cè)臥位，后外側(cè)切口，保護腘部血管與神經(jīng)，經(jīng)后方入路切開關(guān)節(jié)囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內(nèi)側(cè)切口，解剖出半腱肌脛骨止點，游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌，肌腹的遠端縫于半膜肌上。以導(dǎo)引瞄準器自脛側(cè)副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出，擴大骨隧道，通過前、后切口識別PCL的股骨附著處。在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔，擴大骨隧道，通過前、后切口識別PCL的股骨附著處。在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔，在PCL股骨附著處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關(guān)節(jié)，再從股骨骨隧道穿出，固定于脛側(cè)韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合，或以螺釘、U形釘?shù)裙潭ā９潭〞r應(yīng)向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。
③應(yīng)用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結(jié)節(jié)1cm寬、0.4cm厚，2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數(shù)根導(dǎo)引絲線。在導(dǎo)引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道，直徑1cm。將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內(nèi)，以擠壓螺釘固定或以導(dǎo)引絲線在外口用紐扣打結(jié)固定。
④腓腸肌內(nèi)側(cè)頭重建PCL：切取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)部分，向遠端游離后自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內(nèi)髁的骨孔后縫合固定于筋膜上。
患膝若合并有后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時，應(yīng)修復(fù)膝關(guān)節(jié)MCL，包括關(guān)節(jié)囊和副韌帶緊縮，修復(fù)后斜韌帶。
患膝若合并后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時，一并將LCL股骨外髁止點前移，同時將腘肌腱止點或腓腸肌外側(cè)頭移位以加強膝外側(cè)結(jié)構(gòu)。或行股二頭肌懸吊術(shù)來加強患膝，采取部分股二頭肌腱，將近端移至髕骨側(cè)方縫合固定。
目前國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，PCL在關(guān)節(jié)鏡下重建在國內(nèi)多家大醫(yī)院已能開展，移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選用力學(xué)強度較強的股四頭肌腱重建，積水潭醫(yī)院報道50余例，手術(shù)效果好。因此關(guān)節(jié)鏡下重建PCL將是發(fā)展方向，具體手術(shù)操作見關(guān)節(jié)鏡相關(guān)章節(jié)。
(二)預(yù)后
經(jīng)手術(shù)治療后，一般預(yù)后尚可。
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