單純性暈厥
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單純性暈厥，亦稱血管抑制性暈厥、血管迷走神經(jīng)性暈厥。這是暈厥中最常見(jiàn)的一種，占所有暈厥的90%左右。常有明顯的誘因，如緊張、害怕、焦慮、疼痛、看到出血、聽(tīng)到噩耗等引起。常發(fā)生于體弱青年女性。
目錄 |
單純性暈厥的原因
雖然Lewis提出血管迷走性暈厥這一診斷已近70年，但至今人們對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其基本病理生理機(jī)制是患兒自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)。正常人直立時(shí)，由于重力的作用，血液聚集在肢體較低的部位，頭部和胸部的血液減少，靜脈回流減少，使心室充盈及位于心室內(nèi)的壓力感受器失去負(fù)荷，向腦干中樞傳入沖動(dòng)減少，反射性地引起交感神經(jīng)興奮性增加和副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱。通常表現(xiàn)為心率加快，輕微減低收縮壓和增加舒張壓。而血管迷走性暈厥的患兒對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的直立體位不能維持代償性的心血管反應(yīng)。有研究報(bào)道，血管迷走性暈厥患者循環(huán)血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室相對(duì)排空的高收縮狀態(tài)，進(jìn)而過(guò)度刺激左心室下后壁的機(jī)械感受器(無(wú)髓鞘的C神經(jīng)纖維)，使向腦干發(fā)出的迷走沖動(dòng)突然增加，誘發(fā)與正常人相反的反射性心動(dòng)過(guò)緩和外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。
另外，人們研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也參與了血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)理，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、5-羥色胺、內(nèi)啡呔及一氧化氮等，但其確切機(jī)制還不清楚。
單純性暈厥的診斷
長(zhǎng)期以來(lái)，明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費(fèi)時(shí)而且昂貴的，并且常常沒(méi)有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test, HUT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型檢查方法，對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽(yáng)性反應(yīng)為試驗(yàn)中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗(yàn)對(duì)血管迷走性暈厥的診斷機(jī)理尚未完全明了。正常人在直立傾斜位時(shí)，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器傳入血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制性沖動(dòng)減弱，交感神經(jīng)張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒，此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時(shí)心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時(shí)，使充盈不足的心室收縮明顯增強(qiáng)，此時(shí)，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動(dòng)傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。有人認(rèn)為抑制性反射引起的心動(dòng)過(guò)緩是由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的，而阻力血管擴(kuò)張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經(jīng)受到抑制的結(jié)果。此外，F(xiàn)ish認(rèn)為HUT誘發(fā)暈厥的機(jī)理是激活Bezold-Jarisch反射所致。
直立傾斜試驗(yàn)的方法學(xué)尚無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)，歸納起來(lái)有以下3種常用方法：
⑴基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)：試驗(yàn)前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗(yàn)前12小時(shí)禁食。患兒仰臥5分鐘，記錄動(dòng)脈血壓、心率及II導(dǎo)心電圖，然后站立于傾斜板床(傾斜角度60度)上，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗(yàn)過(guò)程中，從試驗(yàn)開(kāi)始即刻及每5分鐘測(cè)量血壓、心率及II導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，若患兒有不適癥狀，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)于陽(yáng)性反應(yīng)患兒立即終止試驗(yàn)，并置患兒于仰臥位，直至陽(yáng)性反應(yīng)消失，并準(zhǔn)備好急救藥物。
⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)指標(biāo)與基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)相同。實(shí)驗(yàn)分3個(gè)階段進(jìn)行，每階段先平臥5分鐘，進(jìn)行藥物注射(異丙腎上腺素)，待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60°，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序?yàn)?.02-0.04μg/Kg?min、0.05-0.06μg/Kg?min及0.07-0.10μg/Kg?min。
⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)相同，但僅從第三階段開(kāi)始。
直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
患兒在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽(tīng)覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時(shí)伴有以下情況之一者：
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動(dòng)過(guò)緩(4-6歲：心率<75次/分;6-8歲：心率<65次/分;8歲以上：心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過(guò)性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型：根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化，將陽(yáng)性反應(yīng)分為以下3種類型：
⑴心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，收縮壓無(wú)下降;
⑵血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快;
⑶混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。
直立傾斜試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間和傾斜角度各家報(bào)道不一。多數(shù)學(xué)者主張傾斜60°-80°較為合適。Fitzpatrick等通過(guò)對(duì)不同傾斜角度，不同時(shí)間以及試驗(yàn)選擇的方法進(jìn)行了比較，證明暈厥病人傾斜60°，持續(xù)45分鐘，其誘發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)的平均時(shí)間為24.5分鐘，特異性為93%。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科的研究認(rèn)為，根據(jù)小兒不易耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查的特點(diǎn)，選擇了傾斜60°持續(xù)45分鐘的設(shè)計(jì)，符合兒科特點(diǎn)，便于推廣。
單純性暈厥的鑒別診斷
對(duì)于反復(fù)暈厥發(fā)作的患兒，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史，了解發(fā)作時(shí)的癥狀與體征，再通過(guò)必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗(yàn)等手段不難診斷，但要與以下疾病進(jìn)行鑒別：
1、心源性暈厥：該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停，導(dǎo)致腦缺血所引起。多見(jiàn)于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等疾患。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖改變等易于鑒別。
2、低血糖癥： 本病常有饑餓史或使用降糖藥的病史，主要表現(xiàn)為乏力、出汗、饑餓感，進(jìn)而出現(xiàn)暈厥和神志不清，暈厥發(fā)作緩慢，發(fā)作時(shí)血壓和心率多無(wú)改變，可無(wú)意識(shí)障礙，化驗(yàn)血糖降低，靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。
3、癲癇：對(duì)于表現(xiàn)為驚厥樣暈厥發(fā)作的血管迷走性暈厥患兒要注意與癲癇鑒別，通過(guò)做腦電圖、直立傾斜試驗(yàn)的檢查不難鑒別。
4、直立調(diào)節(jié)障礙：該病患兒表現(xiàn)為由臥位直立瞬間或直立時(shí)間稍長(zhǎng)可有出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶不適等癥狀，嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐，甚至?xí)灥梗恍柚委熌苎杆偾逍眩謴?fù)正常。可通過(guò)直立試驗(yàn)、直立傾斜試驗(yàn)等加以鑒別。
5、癔病性暈厥： 該病發(fā)作前有明顯的精神因素，且在人群之前。發(fā)作時(shí)神志清楚，有屏氣或過(guò)度換氣，四肢掙扎亂動(dòng)，雙目緊閉，面色潮紅。脈搏、血壓均正常，無(wú)病理性神經(jīng)體征，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作后情緒不穩(wěn)，如有暈倒，亦緩慢進(jìn)行，不會(huì)受傷，常有類似發(fā)作史，易于血管迷走性暈厥鑒別。
此外，本病還要與過(guò)度換氣綜合征等鑒別。
長(zhǎng)期以來(lái)，明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費(fèi)時(shí)而且昂貴的，并且常常沒(méi)有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test, HUT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型檢查方法，對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽(yáng)性反應(yīng)為試驗(yàn)中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗(yàn)對(duì)血管迷走性暈厥的診斷機(jī)理尚未完全明了。正常人在直立傾斜位時(shí)，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器傳入血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制性沖動(dòng)減弱，交感神經(jīng)張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒，此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時(shí)心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時(shí)，使充盈不足的心室收縮明顯增強(qiáng)，此時(shí)，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動(dòng)傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。有人認(rèn)為抑制性反射引起的心動(dòng)過(guò)緩是由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的，而阻力血管擴(kuò)張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經(jīng)受到抑制的結(jié)果。此外，F(xiàn)ish認(rèn)為HUT誘發(fā)暈厥的機(jī)理是激活Bezold-Jarisch反射所致。
直立傾斜試驗(yàn)的方法學(xué)尚無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)，歸納起來(lái)有以下3種常用方法：
⑴基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)：試驗(yàn)前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗(yàn)前12小時(shí)禁食。患兒仰臥5分鐘，記錄動(dòng)脈血壓、心率及II導(dǎo)心電圖，然后站立于傾斜板床(傾斜角度60度)上，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗(yàn)過(guò)程中，從試驗(yàn)開(kāi)始即刻及每5分鐘測(cè)量血壓、心率及II導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，若患兒有不適癥狀，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)于陽(yáng)性反應(yīng)患兒立即終止試驗(yàn)，并置患兒于仰臥位，直至陽(yáng)性反應(yīng)消失，并準(zhǔn)備好急救藥物。
⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)指標(biāo)與基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)相同。實(shí)驗(yàn)分3個(gè)階段進(jìn)行，每階段先平臥5分鐘，進(jìn)行藥物注射(異丙腎上腺素)，待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60°，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序?yàn)?.02-0.04μg/Kg?min、0.05-0.06μg/Kg?min及0.07-0.10μg/Kg?min。
⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)相同，但僅從第三階段開(kāi)始。
直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
患兒在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽(tīng)覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時(shí)伴有以下情況之一者：
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動(dòng)過(guò)緩(4-6歲：心率<75次/分;6-8歲：心率<65次/分;8歲以上：心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過(guò)性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型：根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化，將陽(yáng)性反應(yīng)分為以下3種類型：
⑴心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，收縮壓無(wú)下降;
⑵血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快;
⑶混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。
直立傾斜試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間和傾斜角度各家報(bào)道不一。多數(shù)學(xué)者主張傾斜60°-80°較為合適。Fitzpatrick等通過(guò)對(duì)不同傾斜角度，不同時(shí)間以及試驗(yàn)選擇的方法進(jìn)行了比較，證明暈厥病人傾斜60°，持續(xù)45分鐘，其誘發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)的平均時(shí)間為24.5分鐘，特異性為93%。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科的研究認(rèn)為，根據(jù)小兒不易耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查的特點(diǎn)，選擇了傾斜60°持續(xù)45分鐘的設(shè)計(jì)，符合兒科特點(diǎn)，便于推廣。
單純性暈厥的治療和預(yù)防方法
血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些可能只在特定情況下發(fā)作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發(fā)因素，盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發(fā)生。有研究報(bào)道：反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者，在前驅(qū)癥狀時(shí)，進(jìn)行手臂和腿部的屈伸運(yùn)動(dòng)，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液回流有關(guān)。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。Younoszai和El-Sayed等研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生，建議站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。讓患者每天靠墻站立10～30min，逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭(zhēng)議，而且長(zhǎng)期依從性較差。
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