醫學影像學/肝的USG診斷

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USG根據肝特有的圖像可測知其大小與結構，并判斷有無病變及病變性質。

（一）USG檢查方法多采用仰臥位，用右前斜位以檢查右葉后段。一般用連續縱斷面和橫斷面探查或用右肋間和右肋緣下途徑。為顯示左葉常作劍突下縱斷面探查。USG檢查肝一般不需特殊準備，事先禁食12小時有助于肝、膽、胰的聯合檢查。

（二）正常肝的USG表現肝實質由分布均勻細小光點組成，這是由肝細胞和其纖維組織支架、膽管、小血管等無數小界面形成的。肝周圍為被膜形成的界面，表現為線狀回聲。在肝橫斷面圖像，常可在左內葉與左外葉之間，見到圓韌帶的橫斷面，呈圓形強回聲，直徑為約數毫米。肝左葉與尾葉之間，可發現由靜脈韌帶所致的線狀強回聲。

正常肝斷面的輪廓規則而光滑。在沿肋下作斜形探查時，在肝圖像的中間部位可見門靜脈，呈圓形或橢圓形無聲結構，并可追朔至左右分支。門靜脈及其分支的管壁回聲較強。

正常肝右葉厚度為12～14cm，左葉厚度通常小于5cm，在鎖骨中線，肝下緣不超過肋下1cm。肝下緣劍突下不超過5cm。膽囊在右葉下方，鎖骨中線部位。肝右葉后段與右腎前方相鄰，肝左葉后方與腹主動脈相接，肝右葉后部與肝左葉相交處為下腔靜脈。

（三）肝病癥USG表現與診斷

1.肝膿腫USG檢查是診斷肝膿腫的首選方法。膿腫的聲像圖表現為液性暗區，移動探頭可顯示膿腫呈球形。膿腔內的壞死組織等有形成分，可造成點狀或線狀回聲。膿腫邊緣較厚而不甚規則，內有散在細小光點。肝膿腫尚未充分液化時，可表現為大片邊界不清的低回聲區，難與實質性病變區別。有時肝膿腫內無聲區不典型，則易與肝腫瘤壞死混淆，須結合病史及化驗，以便和其他疾病鑒別。肚膿腫可為單發、多發或多房，檢查時應注意。

2.肝囊腫及包囊蟲病肝囊腫呈現一個或多個無回聲暗區，直徑自數毫米至幾十毫米，斷面接近圓形，其中可有不全分隔。囊腫壁薄而光滑，邊界清晰，與肝實質有清楚分界。囊腫后壁及后方常有明顯的回聲增強效應。大的囊腫可使鄰近肝內管道受壓移位。

肝包囊蟲病的聲像圖與肝囊腫類似。肝近膈面處是好發部位。有時病灶可有多房樣結構。囊壁鈣化形成殼狀強回聲。診斷需結合病史。

3.肝腫瘤肝腫瘤在聲像圖上呈局限性強回聲或低回聲區，常難以確定腫瘤性質。因此，對肝腫瘤或占位性病變的性質常需結合其他檢查加以判斷。

原發性肝癌：USG是影像學診斷中的首選方法。聲像圖上肝癌表現為聚集成團的強回聲區，光團強弱分布不均，邊比緣不規則。光點常粗糙明亮，與正常肝組織有明顯差別。腫瘤區下方的正常肝組織回聲強度降低，系因肝癌引起的超聲衰減所致（圖4-3-2）。

肝癌（巨塊型）

圖4-3-2 肝癌（巨塊型）

另一種表現是病變區以低聲為主，該區光點稀疏。腫瘤區后方邊緣無增強效應，可與囊腫鑒別。在彌漫型肝癌可見到彌漫分布的點片狀、粗細不規則光點或光斑，診斷較難。

肝癌不同類型的聲象圖表現，見圖4-3-3。

肝癌聲象圖分型示意圖

圖4-3-3 肝癌聲象圖分型示意圖

Aa.結節型強回聲 Ab.融合型強回聲 Ac.包膜型強回聲

Ad.巨塊型強回聲 B.等回聲型 C.低回聲型 D.混合型 E.彌漫型

除上述肝內回聲的變化外，還可發現肝內靜脈和膽管出現受壓移位等改變。肝常增大，肝的上緣或下緣顯示膨隆。由于肝癌常在明顯肝硬化的基礎上形成，故常同時有肝硬化的USG表現，診斷時要注意鑒別。

海綿狀血管瘤：由于USG廣泛使用，血管瘤的發現也逐漸增多，USG易于發現血管瘤，但定性診斷仍有一定限度。

聲像圖上小的血管瘤表現為均勻強回聲區，邊界清晰銳利。部分血管瘤可出現由血竇形成的液性無回聲區或呈網狀結構。病變單發或多發。較大的血管瘤多呈混合型圖像特征。如USG診斷難以定性，應作CT或動脈造影協助診斷。如可能，可作穿刺活檢。

4.肝硬化在我國以門靜脈性肝硬化及血吸蟲病性膽硬化較多見。USG表現在早期為肝增大，其后出現肝內纖維組織增生、硬化，肝回聲增強、增多、變粗，形成彌漫不均的光點圖像。淺層回聲常增強而深層常減弱，肝內部各種管腔結構失去正常排列，顯示不清。病變進一步發展，肝邊緣因纖維組織收縮而不規則，肝內可出現異常回聲的結節。后期則肝縮小，輪廓凹凸不平，肝內回聲不均，可出現脾增大腹水，腹水表現為肝表面與腹壁軟組織之間的液性暗區。