創(chuàng)傷性宮腔粘連

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宮腔粘連綜合征，任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起子宮腔粘連，宮腔粘連與妊娠有關(guān)的約占9l%;常見(jiàn)于行人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)舌4宮術(shù)后。以及產(chǎn)后出血刮宮術(shù)后。由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時(shí)不易控制深度，或過(guò)度搔刮宮腔，吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng).將子宮內(nèi)膜基底層刮掉，產(chǎn)生術(shù)后宮腔粘連;吸頭、刮匙反復(fù)進(jìn)出宮口，不正規(guī)擴(kuò)張宮頸等均能加重?fù)p傷，增加術(shù)后宮腔粘連的機(jī)會(huì);非妊娠引起的宮腔粘連約占9%，如子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖除術(shù)，診斷性刮宮術(shù)等。

創(chuàng)傷性宮腔粘連的原因

人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)或足月分娩，以及診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜切除術(shù)等手術(shù)后會(huì)發(fā)生的宮腔粘連。

創(chuàng)傷性宮腔粘連的診斷

【診斷依據(jù)】

(一)臨床表現(xiàn)由于粘連部位和程度不一，臨床表現(xiàn)也略有不同。

1.癥狀按粘連部位不同，癥狀不完全相同，但主要癥狀為反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后，出現(xiàn)閉經(jīng)伴周期性腹痛，月經(jīng)過(guò)少，及繼發(fā)不孕等。

(1)閉經(jīng)(或月經(jīng)過(guò)少)宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。宮腔部分粘連及/或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期正常。

(2)周期性腹痛一般在人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后一個(gè)月左右，出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，其中有一半以上伴有肛門墜脹感;有些患者腹痛劇烈，坐臥不安，行動(dòng)困難，甚至連排氣、排便都很痛苦，有時(shí)有里急后重感。疼痛一般持續(xù)3一7天后逐漸減輕、消失，間隔一個(gè)月左右，再次發(fā)生周期性腹痛，且漸進(jìn)性加重。

(3)不孕及反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)子宮腔粘連后易發(fā)生繼發(fā)性不孕，即使懷孕也容易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)。由于子宮腔粘連，內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。并影響胎兒在宮腔內(nèi)存活至足月。

2.體征下腹部有壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反跳痛，甚至拒按。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體大小正常或稍大、較軟，有明顯壓痛，有時(shí)有宮頸舉痛;雙側(cè)附件檢查，輕者正常，重者可有壓痛或增厚，或捫及腫塊：后穹窿可有觸痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗紅色血液，故有異位妊娠樣綜合征之稱。

(二)輔助診斷

1.子宮探針檢查一般子宮探針插入宮頸內(nèi)約l—3厘米處即有阻力感，以2厘米左右為最多見(jiàn)。阻力可按粘連組織不同而異，僅內(nèi)膜粘連探針很易插入;肌層粘連時(shí)須按子宮方向稍用力方能將探針插入;如感組織韌硬，探針不易插入時(shí)，不可盲目用力。以免造成子宮穿孔。探針進(jìn)入宮腔后可扇形左右橫掃官腔，以試宮腔大小，粘連范圍。嚴(yán)重粘連者可感宮腔似一窄筒，探針活動(dòng)范圍很小，或根本不能探入。

2.子宮腔鏡檢查可了解有無(wú)宮腔粘連，并確定粘連部位、范圍、程度及粘連的組織。各組粘連的特點(diǎn)為：子宮內(nèi)膜粘連與周圍的內(nèi)膜很相似;肌纖維粘連最常見(jiàn)，其特點(diǎn)為有一薄層子宮內(nèi)膜覆在上面，表面有很多腺體開(kāi)口;而結(jié)締組織粘連則表面無(wú)內(nèi)膜彤成。

3.子宮碘油造影其特征為：

(1)宮腔內(nèi)可有一個(gè)或多個(gè)輪廓清晰，邊緣銳利，形態(tài)異常，不規(guī)則的充盈缺損陰影，且不受注入造影劑的壓力或量而改變。

(2)子宮腔局部邊緣不整齊。

(3)常出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)狀的血管象，此因造影時(shí)注入碘油壓力太大，因此碘油自剝離面進(jìn)入子宮血管內(nèi)所致。

(4)有些官腔粘連的子宮，高度前屈或后屈，則官腔與宮頸影象往往重疊不清.子宮呈橄欖形。遇此情況時(shí)，可用宮頸鉗牽引宮頸，使子宮伸展，子宮影象即可從橄欖形變成三角形。為阻止油栓和油劑造成慢性炎癥，也可用水溶性造影劑。輕度粘連通過(guò)造影可被分離。

4.基礎(chǔ)體溫呈雙相型。

5.陰道脫落細(xì)胞檢查有周期性變化。

6.血清孕酮、尿孕二醇測(cè)定有周期性變化，并有排卵現(xiàn)象。

7.宮頸粘液結(jié)晶可出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶及橢圓體。

8.激素治療試驗(yàn)雌激素、孕激素或人工周期治療，反復(fù)三個(gè)周期均無(wú)撤藥性出血。

9.子宮鏡近年來(lái)有用子宮鏡檢查作為診斷和治療子宮腔粘連的方法。

創(chuàng)傷性宮腔粘連的鑒別診斷

(一)異位妊娠子宮粘連出現(xiàn)閉經(jīng)及下腹痛時(shí)，應(yīng)與異位妊娠鑒別。前者有人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)史，腹痛以周期性為主，下腹部雖有壓痛或反跳痛，但無(wú)內(nèi)出血及休克等癥狀，子宮探針或宮腔鏡檢查多可確診，當(dāng)探測(cè)時(shí)經(jīng)血排流通暢后，腹痛癥狀即減輕或消失。異位妊娠者出現(xiàn)腹痛后常有內(nèi)出血癥狀及體征出現(xiàn)，后穹窿穿刺術(shù)等多可確診。

(二)盆腔感染

人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后若引起盆腔感染，也可引起下腹部疼痛，但感染所引起的腹痛為持續(xù)性鈍痛，無(wú)周期性發(fā)作史，并有發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染表現(xiàn)。而官腔粘連所致腹痛為周期性、痙攣性宮縮痛，且無(wú)發(fā)熱、白l細(xì)胞增多等現(xiàn)象。

(三)子宮內(nèi)膜異位癥本病所引起為痛經(jīng)雖亦為周期性腹痛，。且進(jìn)行性加重，但經(jīng)I血排出通暢，經(jīng)血流出后，腹痛癥狀并不減輕;而子宮腔粘連所致的腹痛系梗阻性痛經(jīng)，經(jīng)擴(kuò)張宮頸使經(jīng)血流出后癥狀可立即減輕，甚至消失。還可從病史來(lái)鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥常為不孕，而官腔粘連多發(fā)生于人工流產(chǎn)之后。

(四)早孕吸宮、刮宮術(shù)后閉經(jīng)亦應(yīng)排除早孕，早孕一般無(wú)腹痛史，常有妊娠反應(yīng)史.子宮增大與妊娠月份往往相符，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性常有助于診斷。

(五)閉經(jīng)宮腔粘連后僅有單純性閉經(jīng)而無(wú)腹痛或腹痛不明顯者，需與垂體或下丘腦性閉經(jīng)，卵巢早衰等鑒別。官腔粘連所致閉經(jīng)，在用黃體酮、雌激素或人工周期治療后月經(jīng)仍不能恢復(fù)，而基礎(chǔ)體溫測(cè)定，宮頸粘液結(jié)晶及陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，均顯示卵巢功能正常。