兒童大便失禁
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兒童大便失禁(encopresis)是指4周歲以后仍存在糞便排泄方式異常的功能性消化道疾病。
目錄 |
兒童大便失禁的原因
(一)發(fā)病原因
(1)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷：先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁。病人外括約肌和恥骨直腸肌失去正常神經(jīng)支配，無收縮功能，處于弛緩狀態(tài)。且由于感覺和運動系統(tǒng)均受影響，直腸黏膜在糞便充盈時缺乏膨脹感，不能引起便意及發(fā)動排便動作，直腸內(nèi)糞便隨時排出。此種病兒往往伴有尿失禁。
(2)肛門直腸畸形：肛門直腸本身及盆腔結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，且直腸盲端越高，改變越明顯，越復雜。高位畸形時直腸盲端位于盆膈之上，恥骨直腸肌短縮，明顯向前上方移位;內(nèi)括約肌缺如或僅處于雛形狀態(tài);外括約肌多處于松散狀態(tài)，其間充滿脂肪組織，肌纖維走行異常紊亂。有作者隨訪225例肛門直腸畸形術后病兒，80例(35.5%)有不同程度的污便或失禁，畸形位置越高，失禁發(fā)生率也越高。其病因主要與畸形伴有感覺和運動神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的缺陷有關，也與手術損傷、手術錯誤有明顯關系。過去治療高位畸形行腹會陰肛門成形術時，直腸未通過恥骨直腸肌環(huán)，而在其后面下降。肛門直腸畸形，特別是高位畸形伴有骶骨畸形，致神經(jīng)功能缺陷者也不少見，據(jù)Jiehioiiikhh分析，術后肛門失禁者約10%屬此原因。中、低位畸形術后的肛門失禁，主要原因為手術損傷、感染等因素。如泄殖腔畸形，主要為女嬰的直腸肛管、尿道、陰道共合一穴，以及高位無肛嬰兒術后常有大便失禁。先天性癡呆、腦脊膜膨出、多發(fā)性硬皮病等均可發(fā)生大便失禁。
2.外傷 由于外傷損傷了肛管直腸環(huán)，使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷及撕裂傷(主要為產(chǎn)婦分娩時的會陰撕裂)，以及肛管直腸手術的損傷，如肛瘺、痔、直腸脫垂、直腸癌等手術損傷了肛門括約肌致大便失禁。
3.神經(jīng)系統(tǒng)病變 多見于腦外傷、腦腫瘤、腦梗死、脊髓腫瘤、脊髓結(jié)核、馬尾神經(jīng)損傷等均可導致大便失禁。
4.肛管直腸疾病 最常見的是肛管直腸腫瘤;如直腸癌、肛管癌，克羅恩病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時，或潰瘍性結(jié)腸炎長期腹瀉引起肛管炎時，或直腸脫垂引起的肛門松弛，以及肛周的嚴重瘢痕影響到肛門括約肌，使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。
(二)發(fā)病機制
1.病理生理 排便是一個由人體多個系統(tǒng)共同參與協(xié)調(diào)而統(tǒng)一的過程。糞便到達直腸，首先直腸要有一定的順應性，接納糞便，正常為250ml，直腸內(nèi)容物達到一定量后，刺激直腸感受器，通過傳入神經(jīng)纖維傳入中樞，然后再經(jīng)過傳出神經(jīng)纖維到達外括約肌及肛提肌。中樞判定條件許可，此時外括約肌松弛，腹內(nèi)壓增高完成排便。由于某種原因不允許排便時，則外括約肌通過隨意性收縮壓迫內(nèi)括約肌，使內(nèi)括約肌逆向反射性抑制直腸收縮，從而直腸擴張，容積增大，或通過直腸的逆蠕動將糞便推回乙狀結(jié)腸，便意消失。此種由外括約肌隨意收縮刺激內(nèi)括約肌的逆向抑制直腸收縮稱隨意性抑制作用。排便是一個十分復雜的過程，任何一個環(huán)節(jié)受到損害均可造成大便失禁。如直腸的順應性過低可導致大便次數(shù)嚴重增多，甚至大便失禁，順應性過高，可致直腸容積增大，患者出現(xiàn)便秘。如隨意性抑制作用降低亦可出現(xiàn)大便失禁，以及直腸感受器的異常，或外括約肌損傷均可出現(xiàn)大便失禁。總之，大便失禁的原因較多，還待進一步探討。
2.分類
(1)按程度分類：根據(jù)大便失禁的不同程度：可分為完全性和不完全性肛門失禁2種。①不完全性肛門失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。②完全性肛門失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。
(2) 按性質(zhì)分類：根據(jù)肛門失禁的性質(zhì)，分為感覺性失禁和運動性失禁。①感覺性肛門失禁：肛管括約肌的形態(tài)正常，但直腸下段感覺缺失，如脊髓或大腦中樞神經(jīng)功能障礙而致的肛門失禁;或因直腸順應性過低、大便次數(shù)嚴重增多所引起的肛門失禁。②運動性肛門失禁：主要為肛管外括約肌的損傷破壞了肛管直腸環(huán)，導致患者不能隨意控制大便而致的肛門失禁。
兒童大便失禁的診斷
本病的診斷通過病史分析，包括癥狀表現(xiàn)以及原發(fā)病因的臨床分析，初步可以成立。視診檢查可見肛門處有原手術或外傷疤痕畸形，有糞便沾染現(xiàn)象。肛指檢查見肛管松弛或括約肌收縮功能差等，臨床診斷可以確立。原發(fā)病因在神經(jīng)系統(tǒng)和結(jié)腸者，要通過神經(jīng)系檢查鋇劑灌腸和內(nèi)窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展，包括肌電描記可見到肌肉張力異常，肛門反射潛伏期加長，肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內(nèi)氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。排糞X線造影可見到肛管直腸角消失等，這些檢查有助于區(qū)分病變、病因和制定合適的治療方法。
1.病史 詢問有無先天性肛門畸形、手術、外傷史，女性患者有無產(chǎn)傷史，有無神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病，是否接受過放射治療;目前失禁的嚴重程度，排便次數(shù)及糞便性質(zhì)，有無便意感等。
2.體格檢查 通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等，達到3個目的：①判斷有無肛門失禁，如肛門有缺損、肛門括約肌閉合不緊、肛周皮膚有濕疹等可提供肛門失禁的依據(jù)。②判斷失禁程度：如完全性失禁可見肛門張開呈圓形，用手牽開臀部，可見直腸腔;直腸指診，肛管括約肌及肛管直腸環(huán)收縮不明顯特別嚴重呈完全消失。不完全性失禁則見肛門閉合不緊，直腸指診捫及括約肌收縮減弱。③判斷失禁原因：如外傷性失禁，直腸指診可捫及瘢痕組織;隨意肌損傷，盆底肌電圖異常等。
兒童大便失禁的鑒別診斷
主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現(xiàn)的大便失控相鑒別，但這些患者的大便多數(shù)情況下能隨意控制，并且患者多有腹痛及膿血便或水樣便，經(jīng)對癥治療后，隨著腹瀉癥狀的緩解、大便成形，而偶發(fā)的大便失禁消失。大便失禁主要是病因之間的鑒別，包括神經(jīng)障礙和損傷、肌肉功能障礙和受損、先天性疾病等。
本病的診斷通過病史分析，包括癥狀表現(xiàn)以及原發(fā)病因的臨床分析，初步可以成立。視診檢查可見肛門處有原手術或外傷疤痕畸形，有糞便沾染現(xiàn)象。肛指檢查見肛管松弛或括約肌收縮功能差等，臨床診斷可以確立。原發(fā)病因在神經(jīng)系統(tǒng)和結(jié)腸者，要通過神經(jīng)系檢查鋇劑灌腸和內(nèi)窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展，包括肌電描記可見到肌肉張力異常，肛門反射潛伏期加長，肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內(nèi)氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。排糞X線造影可見到肛管直腸角消失等，這些檢查有助于區(qū)分病變、病因和制定合適的治療方法。
1.病史 詢問有無先天性肛門畸形、手術、外傷史，女性患者有無產(chǎn)傷史，有無神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病，是否接受過放射治療;目前失禁的嚴重程度，排便次數(shù)及糞便性質(zhì)，有無便意感等。
2.體格檢查 通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等，達到3個目的：①判斷有無肛門失禁，如肛門有缺損、肛門括約肌閉合不緊、肛周皮膚有濕疹等可提供肛門失禁的依據(jù)。②判斷失禁程度：如完全性失禁可見肛門張開呈圓形，用手牽開臀部，可見直腸腔;直腸指診，肛管括約肌及肛管直腸環(huán)收縮不明顯特別嚴重呈完全消失。不完全性失禁則見肛門閉合不緊，直腸指診捫及括約肌收縮減弱。③判斷失禁原因：如外傷性失禁，直腸指診可捫及瘢痕組織;隨意肌損傷，盆底肌電圖異常等。
兒童大便失禁的治療和預防方法
1.堅持提肛運動，早晚均作30次;
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