中醫外科學/尿石癥
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尿石癥
本病多由腎虛和下焦濕熱引起，病位在腎、膀胱和溺竅，腎虛為本，濕熱為標。
1.腎虛外感濕熱
腎虛膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之攝生不慎，感受濕熱之邪，濕熱蘊結膀胱，煎熬尿液，結為砂石。
2.濕熱內生
飲食不節，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致濕熱內生，蘊結膀胱，煎熬尿液，結為砂石。
3.溫熱蘊結
氣機不利，結石梗阻，不通則痛；熱傷血絡，可引起血尿。 尿石癥的癥狀 上尿路結石，包括腎和輸尿管結石。典型癥狀是突然發作的腎或輸尿管絞痛和血尿。其程度與結石的部位、大小及移動情況等有關。絞痛發作時疼痛劇烈，患者可出現惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白等癥狀。疼痛為陣發性，并沿輸尿管向下放射到下腹部、外陰部和大腿內側。
檢查時腎區有叩擊痛或壓痛。結石較大或固定不動時，可無疼痛，但常伴有腎積水或感染。絞痛發作后出現血尿，多為鏡下血尿，肉眼血尿較少，或有排石現象。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石惟一的臨床表現。
結石合并感染時，可有尿頻、尿急、尿痛，伴發急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發熱、畏寒、寒戰等全身癥狀。
雙側上尿路結石或孤腎伴輸尿管結石引起完全梗阻時，可導致無尿。
膀胱結石：典型癥狀為排尿中斷，并引起疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道。如為患兒，常手握陰莖，蹲坐哭叫，經變換體位又可順利排尿。多數患者平時有排尿不暢、尿頻、尿急、尿痛和終末血尿。前列腺增生繼發膀胱結石時，排尿困難加重，結石位于膀胱憩室內時，多有尿路感染的表現。
尿道結石：主要表現為排尿困難、排尿費力，呈點滴狀，或出現尿流中斷及急性尿潴留。排尿時疼痛明顯，可放射至陰莖頭部，后尿道結石可伴有會陰和陰囊部疼痛。 尿石癥的檢查 1.鏡下血尿
是診斷本病的重要線索，血尿常伴隨絞痛發作或因劇烈活動而加重。對反復發生結石的患者應測定血鈣、磷、尿酸、24小時尿量、pH值以及尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸及枸櫞酸等的排泄量。
2.X線檢查
是診斷尿石癥的重要依據。90%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。從X線平片可了解結石的大小、形狀、數目、部位，觀察結石的性狀和致密度有助于對結石成分的估計。草酸鈣結石在X線平片上的致密度最高，表面高低不平呈桑葚狀或星狀突起。磷酸鈣和磷酸鎂銨結石的致密度較高，表面略平整，結石較大，有時呈鹿角狀填充于腎盞和腎盂，稱為鑄形結石。尿酸結石在X線平面上常不顯影，又稱陰性結石，腎盂造影有時可見到結石所致之造影劑填充缺損。胱氨酸結石的致密度較磷酸鹽稍淡，表面光滑，顯影均勻。X線片上應注意排除靜脈石、淋巴結鈣化、動脈瘤鈣化、腎結核及腫瘤鈣化等。
3.B超檢查
由于B超檢查簡便、無創傷，且不受對造影劑過敏的限制，最適于篩選和隨診尿石癥患者。B超檢查有以下優點：①發現可透過X線的結石；②了解有無腎積水；③了解腎實質厚度；④發現某些成石病因，如腎囊性疾病、腎畸形等；⑤提供鑒別診斷資料，如結石與腫瘤、血塊，上尿路結石與膽結石等鑒別。B超對輸尿管較小的結石往往難于發現，但如看到結石上方的尿路擴張，對尿石癥診斷仍有參考價值。近年來由于B超廣泛應用，B超發現結石而平片卻看不到的情況較為多見。對此作者者認為，B超醫師除非看到強光團和聲影，不要輕易下結石的診斷，而泌尿科的醫生對B超確診結石的病例也不宜輕易否定。有了B超的檢查方法使尿酸結石的診斷率明顯提高。感染時出現的軟結石、非尿酸結石也有一個從低到高的礦化過程，在早期X線片上看不到結石陰影以后才逐漸表現出來，這種表現符合結石的形成過程。作者發現X線片上最初不能確定的結石，而參考B超所描述的部位再仔細閱X線片，卻能看到淡淡的模糊陰影。因此充分利用B超X線手段有可能更多地發現一些早期結石。部分病例可配合CT檢查，如懷疑腫瘤者。MRI水成像可顯示尿路解剖，對于靜脈尿路造影不顯影者，可幫助顯示尿路狀況。 尿石癥的診斷 1.辨病思維
（1）診斷要點
輔助檢查：腹部X線平片多能發現結石的大小、形態和位置。
排泄性尿路造影、B型超聲、膀胱鏡、CT等檢查有助于臨床診斷。
（2）鑒別診斷：本病需與膽囊炎、急性闌尾炎相鑒別。
2.辨證思維
尿石癥的辨證，有虛實之分。臨床應根據疼痛的部位、性質，結合局部和全身的癥候表現進行辨析。
若濕熱蘊結者，多見腰痛或小腹痛，伴有尿痛尿赤，口干欲飲，舌紅苔黃膩等癥；氣血瘀滯者，多見發病急驟，腰腹脹痛或絞痛，并向外陰部放射，舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數等癥；腎氣不足者，多見腰部脹痛，時發時止，遇勞加重，疲乏無力，尿少或頻數不爽，脈細無力等癥。 尿石癥的治療 ①結石橫徑<1cm且表面光滑、無腎功能損害者，可采用中藥排石，②對于較大結石可先行體外震波碎石。再配合中藥治療；③初起——宣通清利，日久——配合補腎活血、行氣導滯。
辨證論治
1.濕熱蘊結
【證候】腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤或為血尿；口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數。
【辨證】濕熱蘊結，氣滯不通，故腰痛或小腹痛；結石阻于膀胱尿道之間，尿路受阻，可見尿流突然中斷；濕熱下注膀胱，放尿頻，尿急。尿痛，小便混赤；結石移動，損傷血絡，則可有血尿；濕熱傷津，則口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數為濕熱內蘊之象。
【治則】清熱利濕，通淋排石。
【主方】三金排石湯加減。
【處方】金錢草50g，海金沙20g，雞內金15g，牛膝15g，滑石20g，石韋20g，車前子30g，木通10g，烏藥10g，白芍15g，甘草5g。
2.氣血瘀滯
【證候】發病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑；脈弦或弦數。
【辨證】結石內阻，氣滯不能宣通，故腰腹脹痛，甚則出現腰腹部絞痛，并向外陰部放射；濕熱下注膀胱，故尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數為氣血瘀滯之象。
【治則】理氣活血，通淋排石。
【主方】金鈴子散合石韋散加減。
【處方】石韋20g，瞿麥20g，滑石20g，車前子20g，冬葵子20g，川楝子15g，延胡索15g，金錢草30g。海金沙20g，川牛膝15g，琥珀5g，王不留行20g。
3.腎氣不足
【證候】結石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發時止，遇勞加重，疲乏無力，尿少或頻數不爽；或面部輕度浮腫；舌淡苔薄，脈細無力。
【辨證】結石日久，腎氣虧虛，不能推動結石排出，故腰部脹痛，時發時止；勞則氣虛，故遇勞加重；腎氣不足，元氣衰憊，故疲乏無力；氣化不力，水濕上泛，故面部浮腫；結石內阻，故尿少尿頻，淋漓不爽；舌淡苔薄，脈細無力為腎氣不足之象。
【治則】補腎益氣，通淋排石。
【主方】濟生腎氣丸加減。可酌加黃芪、金錢草、海金沙、雞內金、丹參、穿山甲（代）等。
【處方】熟地黃25g，山藥15g，山茱萸15g，茯苓10g，牡丹皮10g，澤瀉10g，附子5g，肉桂5g，車前子15g，川牛膝15g，黃芪30g，金錢草30g，海金沙15g，雞內金15g，丹參15g，炮穿山甲（代）10g。
病情觀察
濕熱蘊結型尿石癥，血尿者，加車前草30g，白茅根30g，焦梔子10g，小薊炭15g，氣血瘀滯型尿石癥，疼痛明顯者，加三棱10g，莪術10g；腎氣不足型尿石癥，腰痛明顯者，加杜仲15g。川續斷15g。
預后轉歸
本病經積極治療，病情能夠穩定，預后良好，但容易復發。若失治可引起腎積水、尿路感染，最后造成腎功能損害，預后不佳。 尿石癥的保健 1.鼓勵患者多飲水，每天飲水量宜2000～3000ml。若能飲用磁化水則更為理想，飲水宜分多次進行。
2.應調節飲食，合理進蛋白質飲食，有助于上尿路結石的預防。痛風患者應少食動物內臟、肥甘之品。菠菜、豆腐、竹筍、莧菜之類不宜進食太多。
3.勤活動，多做跳躍性運動，并用拳捶擊腎區，以利于結石的移動。
4.及時治療尿路感染，解除尿路梗阻。
療效評定
1.治愈結石排出，癥狀消失，X線攝片結石陰影消失。
2.好轉
癥狀改善，X線攝片結石縮小或部位下移。
3.未愈
癥狀及X線檢查結石無變化。 尿石癥的預防 尿石形成后，可引起尿路梗阻，繼而損傷腎臟功能。尿石癥可合并感染，加重對腎臟的損害，甚至可發生敗血癥。結石的長期存在還可誘發鱗狀上皮癌。
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